第一部分 药源性肝功能损害鉴别与处理
药源性肝功能损害发病率
总体情况：药源性肝功能损害约占急性肝 功能损害10％ 年龄>50岁人群中此比例接近于50％
药源性肝损害实验室三大指标
当临床上怀疑存有药源性肝损害时，首先应进行 包括下列三大指标肝功能测试： 转氨酶
– 谷丙转氨酶『SGPT（ALT）』 – 谷草转氨酶『SGOT（AST）』
其它原因（一）
肝细胞性损害时，应进行各种病毒性标记物检查， 包括抗HAVIgM、抗HBcIgM、抗CMVIgM。由 于标记物在急性期可能阴性，故应4个月后复检 过去5个月内有无输血献血史或应用过血制品 有无药物滥用史 近期旅游史 自身免疫性慢性活动性肝炎，应进行肝组织活检
其它原因（二）
胆汁性肝损害时由于结石等引起胆道阻塞 性疾病，故应进行肝胆超声检查 应进行病毒性标记物检查 应进行抗线粒体、抗核、抗DNA和抗平滑 肌抗体检查，高抗线粒体抗体滴度提示原 发性胆汁性肝硬化
血清肌酐值与肾功能相关性
血清肌酐系内源性物质，故与患者生理、病理状 态包括年龄、性别、体重以及基础疾病等相关 因血清肌酐是内源性物质其也是一个动态过程， 该过程可受合并用药影响及生理因素影响 血清肌酐测定可受到外来物质及内源性其它物质 干扰 血清肌酐与肾功能具有双指数曲线关系
血清肌酐值与年龄、性别、体重相关性
慢性损害：指肝功能异常期 >3个月 爆发性损害：几天或几周内发展至肝性脑 病和严重凝血机制障碍
药物性肝损害严重性分析
出现下列情况提示损害严重性
伴有黄疸的肝细胞性损害 伴有凝血功能改变
– 凝血酶原时间（PT）<50% – 凝血因子Ⅴ（前加速因子）<50%
出现肝性脑病早期症状时，例如扑翼样震颤症出现 如发现三种情况中任一种，应立即住院治疗或至专科就诊
低血压或左心衰
由于低血压或左心衰时心输出量减少，使肝组织 处于低氧状态，可产生迅速恢复的转氨酶升高及 于48-72小时后出现高胆红素血症 鉴别
– – – – – 肝功异常前24-48小时，出现低血压 迅速变化转氨酶值 可伴有血尿素氮增高和/或血浆肌肝值升高 CPK升高 无肝肿大或肝颈返流体症
如为长时间及重度低血压或左心衰，可产生致死， 尤在老年人更易出现
胆汁郁积性损害
指胆汁分泌中止或减少，既使存有黄疸时， 一般短期内较少潜在严重性，但需几周或 数月才恢复正常
一般R值≤2 三大指标中常为AKP单独升高>2N
混合性肝损害
指同时存有转氨酶和AKP升高 >2N，其预 后类似于胆汁郁积性肝损害 一般2<R<5
药物性肝损害分期
急性损害：指肝功能异常期 血尿
肾性和肾前性急性肾衰实验室鉴别
肾性ARF 不能确定 肾前ARF
Sarea/Screat
U/S urea U/S creatinine
<60
<8 <20
60-80
8-10 20-40
>80
>10 >40
U/S osmolar
尿osmolatity(mosm/Kg)
<1.1
<350
影响血清肌酐值其它因素（二）
测定方法假阳性
• 内源性物质对测定干扰
酮症酸中毒
高尿酸血症 • 外源性物质干扰 •部分头孢菌素
药源性肾损害诊断基本思路
与药物应用时间相关性
阳性证据判断法 阴性证据除外法
药源性肾损害的诊断
血清肌酐值≧150umol/l 肌酐清除率≦50ml/分 尿素氮≧17mmol/l 当符合下列情况也可诊断为急性肾功能不全 –与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于50% –与过去6个月内测定血肌酐值相比增幅大于100% 当存有其它急性肾损害症状时，血清肌酐值、肌酐清 除率和尿素氮变化如下，也可诊断急性肾衰 –血清肌酐值增高30% –肌酐清除率降低30% –血尿素氮值增高60%
药源性肝肾损害的鉴别与处理
黄仲义
E-mail:Huangzhy@
前 言
药源性损害可发生于人体全身各种脏 器与组织，临床表现复杂多变。临床上除 皮肤组织损害最为常见外，肝肾功能损害 也多见。但在临床上由于患者自身疾病发 展，常也可伴有肝肾功能变化，因此适时、 合理地作出正确鉴别，对药源性损害处理 至关重要。
黄仲义简历
1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学 院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中 心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医 院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教 授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研 讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物 治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与临床杂志》副主编， 《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用 药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院 药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单 剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理 应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊 津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与 《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一 书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。 《家庭用药》杂志的“黄药师锦囊”专栏作家。
肾性和肾前性ARF鉴别
约50%左右ARF患者可出现少尿，故当在临
床上出现少尿症状时，应进行肾性和肾前
性ARF鉴别。肾组织活检虽是最佳方法，但
在临床上难以实现，再加之在二者间部分
致病原因相同，故可应从临床、实验室检
查及治疗三方面加以鉴别
肾性和肾前性急性肾衰临床鉴别
肾性 动脉高血压 肾前性 低血压 肾动脉阻塞 循环血量减少 肾血流量下降
药源性肾功能损害的定义
指与所应用药物相关的肾功能的改变包括以下几种情况： –肾衰RF（肾功能不全）指肾小球滤过率下降 –急性肾衰ARF指肾功能迅速恶化，此时肾小球滤过率在
几小时或几天内降低
–肾性急性肾衰：指存有结构损害，损伤部位是不同肾 病分类基础；如小管性、间质性、血管性或小球性 –肾前性肾衰：指由于肾的低灌注量而引起
血清肌酐值与肌酐清除率
由于血清肌酐值影响因素众多，故常采用
计算肌酐清除率进行描述。方法有二： • 诺模图
• Cockoroft与Gault公式
计算血清肌酐值的诺模图
计算血清肌酐值的 Cockoroft与Gault公式
体重（公斤） 140 年龄 肌酐清除率（ml / 分） K 血清肌酐值
药源性肾损害发生率
药源性肾损害约占ARF20%*
如加上离子型造影剂损害，占ARF比例进一步升高
以知100种以上药物可产生肾损害，其中40-50%为 抗菌药物 *：指因肾损害而需住院治疗者
药源性肾损害的诊断三大指标
无尿：指不伴有尿滞留的无尿
血清肌酐值：除与GRF相关外，尚与年龄、 性别、体重相关 血中尿素氮值（BUN），但可靠性较差，因 受尿量和氮平衡影响
药物性肝损害鉴别
当出现实验室三大指标异常时应与下列情况 下产生异常相鉴别： 慢性酒精中毒 细菌性感染 右心衰 低血压与左心衰 其它原因
慢性酒精性中毒
其转氨酶升高可有下列原因造成：
脂肪肝：B超鉴别 伴有或不伴有肝硬化，急性酒精性肝炎， 需由肝组织活检鉴别 AST/ALT比值>2时，提示酒精性肝损害
肾性和肾前性ARF治疗上鉴别
肾性 在致病因素去除 72hr后血清肌酐值继 肾前性 当致病因素去除或
纠正后24hr内血清肌
酐下降>33%或BUN下 降>50%
续升高
肾前ARF相关药物
引起肾低灌注药物，例如利尿剂、白介素2
等 引起肾内血流动力学变化药物，例如ACEI、 NSAIDS、环孢霉素
肾前ARF治疗
药物性肝损害处理
停用非治疗必需的所用药物
至少每用一次复查异常指标 寻找与鉴别其它原因并按病因作相应处理
不得再使用引起损害疑似药物
告知患者
药物性肝损害排除
下列情况下，可排除药物性肝损害
肝损害发生于疑似药物应用前 当疑似药物已停用二周后发生肝细胞性肝损害
当疑似药物已停用一月后发生胆汁郁积性肝损害
第二部分 药源性肾功能损害鉴别与处理
若同时存在蛋白尿、血尿、白细胞尿、嗜伊红 细胞尿以及肾外症状如发热、皮疹、肝功能异 常、关节痛、嗜伊红细胞增多症等提示过敏性 损害 但解剖损害与临床发现无严格平行关系，最终 必须活检明确诊断
肾性ARF诊断依据
阳性证据 –相关药物 –病因学诊断
肾性ARF诊断依据
阳性证据 • 药物剂量 以知具肾毒药物超剂量是诊断剂量相关性ARF重要 依据 发生时间 • 药物开始治疗后产生ARF • 药物停用后48hr内产生ARF，对长半衰期药物可从停 药后计算5个半衰期时间作为截止时间 但因注意下列二点： • 积蓄于肾皮质药物例如氨基糖苷，虽停药，但肾功能 可继续恶化 • 短期重复给药，肾损害可延迟至数月后发生，例如丝 裂霉素C
碱性磷酸酶（AKP） 总胆红素与结合（直接）胆红素 由于各实验室的标本可存有差异，为便于表达与 理解，一般均将测定结果以正常值（N）的倍数 表示。
实验室三大指标测定结果判断与解释
应遵循基本原则 首先应密切结合临床进行判断与解释，此外 应注意下列三点基本原则： 药物与肝功异常因果关系，具体指应充分 注意肝功能异常与服药时间效应关系 药物剂量与病员疾病状态
肝炎与药物性肝损害
肝炎：严格地说，肝炎指伴有或不伴有肝 细胞改变地单核细胞浸润为特点的组织学 损害 肝损害：指肝脏其它疾病状态
药物性肝损害分型
类型
– 肝细胞性 – 胆汁郁积性 – 混合性