弓降部以远的近端可阻断的且有心脏并发症的胸、腹主动脉手术
深低温停循环（右腋动脉－右房、股－股转流）
弓部手术和弓降部以远的近端不可阻断的胸、腹主动脉手术
术中常规监测

血流动力学
动脉压、中心静脉压 漂浮导管

在有左心功能不全（EF小于30％）、有充血性心衰病史、严重 的肾功能不全（肌酐大于2.0mg/dl）时可考虑使用 。
或硝酸甘油（50ug/ml）、苯肾上腺素（50ug/ml）以备急用。
外科技术和体外循环方 法

常温阻断技术
非体外循环下全弓置换术 阻断部位在左锁骨下动脉开口以远，且心功能良好的胸主动脉、腹ຫໍສະໝຸດ 主动脉或胸腹主动脉手术。
常规体外循环（股动脉－右房插管）
用于主动脉根部和升主动脉手术
部分体外循环（股－股转流）
大血管手术麻醉及相关问题
昆明市第一人民医院麻醉科 徐友谊
分类
真性动脉瘤和假性动脉瘤
Crawford 分 类 法
DeBakey 分 类 法
术前评估
循环系统

危险因素
高龄、心肌缺血、心功能不全、运动耐量高度限 制、慢性肾功能不全、糖尿病。 主 动 脉 瓣 病变
EF小于35％术后心脏并发症增加3.7倍。
常温非体外循环下胸降主动脉替换
外科技术
部分胸降主动脉替换术 部分胸降主动脉替换术 +远端支架植入术
胸降主动脉＋腹主动脉替换术
术中处理重点


循环调控 阻断时 开放时 血泵法血液回输 脊髓保护 维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
神经系统

危险因素
高龄、中枢神经系统缺血性病史、高血压和糖尿病、 长期吸烟、主动脉钙化和粥样斑块
颈动脉狭窄
听诊 颈部超声
造影？
中风病史 腔隙性脑梗塞（ >65岁，31％）
神经系统
瘤体导致的缺血 头臂血管。
肋间血管。（剥离到脊髓胸8－腰2以下时）
内脏器官
肾功能不全或肾衰 肠麻痹和 肝功能 不全

麻醉方法

麻醉诱导
芬太尼、异丙酚 、乙托咪酯、咪唑安定。
气管插管
单肺通气（非体外全弓置换和有左侧开胸的手术）

麻醉维持

阿片类药 静脉麻醉药（异丙酚 、咪唑安定） 吸入麻醉药（异氟烷、七氟烷） 肌松药 椎管内镇痛

急救药品
在诱导前应准备好Esmolol（10mg/ml）或美托洛尔（1mg/ml）、硝 普 钠（5ug/ml）

脊髓局部低温和脑积液测压
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）

脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）
炎性反应：

处理对策


减 少 吸 入 麻 醉 药。 减 少 扩 血 管 药。 补 充 容 量。 纠正呼吸和代谢性酸中毒。 给 与 血 管 收 缩 药和正性肌力药。 再 次 阻 断 主 动 脉。
术中处理重点

循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输

脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
食道超声

心肌缺血
心电图 TEE
敏感（冠脉血流下降50％就有改变，ECG为75％） 反映比ECG早几分钟 定位准确

TEE监测心肌缺血
术中常规监测

呼吸监测
常规监测SPO2、ETCO2和气道压。
SPO2可及时发现术中低氧血症，尤其在单肺通气期间。 ETCO2可及时的指导主动脉单纯阻断和开放期间通气
主动脉开放时
血 流 动 力 学 改 变：


心 肌 收 缩 力。 动 脉 压。 中 心 静 脉 压。 静 脉 回 流 心 输 出 量。
主动脉开放时
代 谢 改 变：




全 身 氧 耗。 血 乳 酸 。 代 谢 性 酸 中 毒。 SvO2。 CO2生成。 肾素－血管紧张素、氧自由基、前列腺素、中性粒细胞、激 活的补体、细胞因子和心肌抑制因子等。
替外周神经刺激）
脊髓监测
脑脊液压力和温度监测 脑脊液乳酸、S-100蛋白及烯醇化酶等标志物 的改变可反应神经系统的损伤状态。 体 感 诱 发 电 位（SSEP） 运 动 诱 发 电 位（MEP）


运 动 诱 发 电 位（MEP）
采用大脑皮层运动区或颈段脊髓刺激，在掴神经处记录信号是目前

全 身 氧 耗 。 全 身CO2 产 量。 SvO2。 全 身 氧 摄 取 率。 血儿 茶 酚 胺。 呼吸性碱中毒。 代谢性酸中毒 。
影响因素


阻 断 水 平。 心 功 能 状 态。 阻 断 近 端 和 远 端 的 侧 枝 循 环。 血 容 量。 交 感 神 经 系 统 的 活 动。 麻 醉 药 物 和 技 术。

PaCO2 PaO2（深低时高氧）
pH稳态（在深低温时）

深低温
脑保护

经右腋动脉选择性脑灌注
压力30－60mmHg。 流量10ml/Kg。 温度18－22 0C。

问题？
脑保护

脑保护药
麻醉药
巴比妥盐、异丙酚、依托咪酯、强效吸入麻醉药、
。
糖 皮 质 激 素 镁 离 子（ N－ 甲 基 门 冬 氨 酸 受 体 阻 断 剂 ）。 自由基清除剂（甘露醇）

血液系统
血小板 凝血因子 贫血

麻醉方法

术前用药
镇静 镇痛

动、静脉通路
涉及主动脉弓部以远的手术应建立上、下动脉通路，具
体原则是：
在有两侧上肢动脉压差较大时选择压力高的一侧。 在胸降主动脉瘤手术时有时需在左锁骨下动脉近端阻断主动脉，所以上 身动脉压监测应用右桡动脉（如用右锁骨下动脉插管例外）。 下半身动脉压测定应选择股动脉插管对侧的股动脉或足背动脉，
主动脉阻断时
血 流 动 力 学 改 变：




动 脉 压 室 壁 运 动 异 常。 左 室 壁 张 力。 心 输 出 量 。 肾 血 流。 射 血 分 数 。 肺 动 脉 嵌 压 。 中 心 静 脉 压。 冠 脉 血 流。
主动脉阻断时
代 谢 改 变：



常用的监测技术；此方法虽可精确的监测脊髓缺血，但在技术方面 要求较高，同时低温和吸入麻醉药也可影响监测结果，尤其对非去 极化肌松药敏感。
脑监测

脑 电 图 监 测。
EEG被认为是监测脑缺血的一个早期预警 不能用EEG来监测深部脑组织结构的缺血
EEG不是一个特异性的脑缺血监测方法 指导停循环的时机和脑代谢抑制药的应用


体 感 诱 发 电 位（SSEP）。
通过监测可早期发现脊髓缺血，并及时纠正。 SSEP监测在临床上存在某些问题，其只对脊髓后柱缺血敏感，对前
柱缺血不敏感，术中SSPE正常，术后还可出现瘫痪。
吸入麻醉药和低温可干扰SSPE信号 外周神经缺血可延长信号的传导时间（为避免干扰可采用硬膜外脊髓刺激代
血泵法血液回输
术中处理重点

循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输

脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
脊髓动脉的解剖
脊髓动脉的解剖
术中处理重点

循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输

脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
处理措施
减轻后负荷 SNP 吸入麻醉药 氨 力 农、 米 力 农 减少前负荷 NTG 分流或部分体外循环 静脉放血
其它 减小通气量
术中处理重点

循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输

脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物
冠状动脉病变 心电图。
循环系统
超声心动图。 核素成象。 高速CT检查
。 冠脉和心室造影？ 运动耐量。
心包积液和心包填塞
高血压
头臂血管病变
呼吸系统

危险因素
慢性支气管炎和肺气肿、肺不张和感染是导致术后 肺部并发症的主要危险因素
术前的呼吸功能不全和低氧血症 气管, 左主支气管移位变形塌陷 喉返神经损伤



体 感 诱 发 电 位。 经颅多普勒（TCD）。 脑 氧 饱 和 度。 颈静脉窦氧饱和度和颈静脉窦氧分压。
脑缺血时的EEG改变
主动脉根部和升主动脉手术
升主动脉替换
David手术
Bentall手术
术中处理重点

心肌保护
有效的灌注心肌停跳液。 防止冠脉栓塞。 维持心肌氧的供需平衡（慢、小、良好灌注 ）。 保持良好的心功能储备。
术中处理重点

循环调控
阻断时 开放时 血泵法血液回输

脊髓保护
维持近端血压或分流 脑脊液引流 脊髓局部低温或全身亚低温（34－35℃） 药物