急性肾功能衰竭

教学目标

[明确掌握] 了解肾脏的功能，定义、治疗原则、观察要点

[理 解] 简述急性肾衰的临床表现

[运 用] 针对急性肾衰的临床分明，做出正确的护理评估，采取有效的护理措施。

急性肾功能衰竭（Acute renal failure）是一种综合征，是由各种原因引起的肾排汇功能在短期内（数小时至数天）迅速减退，肾小球滤过功能下降达正常值的50%以下，血尿素氮及肌酐迅速升高并引起水电解质及酸碱平衡失调及急性尿毒症症状。

护理评估（Nusring Assessenment）

1、急性肾衰的评估

肾脏具有强大的调节、维持机体内环境稳定的功能，如对排汇代谢产物及外源性毒物，调节机体酸碱、水电解质平衡，以及产生和代谢一些重要的内分泌激素。

2、诱因评估

（1）肾前性（preneal）肾脏本身无器质性病变，是由各种病因引起的有效循环血量减少，导致肾灌注量不足引起肾小球滤过率降低，引起少尿或无尿氮质血症。

①血容量不足 液体大量丢失、哎吐、大量出血、大剂量利尿剂应用都会引起血容量足。

②有效血容量减少 腹膜炎、肾病综合症，肝衰，休克，血管扩张剂或麻醉剂的应用

③心输出量减少：严重心衰、心源性休克、严重心律失常、心包炎、急性心股长梗塞、急性肺梗塞。

（2）肾实质性（Intranenal）是由各种肾实质疾患所致

①肾小管病变：急性肾小管坏死是急性肾衰主要病因，约占75——80%。

肾小管坏死的原因：a、肾缺血缺氧致肾小管细胞坏死。

b、肾毒素直接作用于肾小管细胞引起。

如严重感染（金葡菌感染、G-败血症）重金属（汞、铅、砷）药物、造影剂、蛇毒等。大量血红蛋白尿：血型不合输血，横纹肌溶综合症（co中毒癫痫）创伤（挤压伤、外伤）。

② 肾小球疾患 见于感染后肾炎，急进型肾炎，急性重症狼疮性肾炎。

③ 急性肾间质病变 见于过敏性疾患（药物如利福平、磺胺类）、代谢性（高钙血症、尿酸性肾病）、肿瘤。

④ 肾血管病变 肾小血管坏死性、过敏性血管炎（原发或继发），肾皮质坏死、肾静脉血栓形成。

（3）肾后性（postrenal）

肾以下尿路梗阻，使肾梗阻上方压力增高引起肾盂积水，导致肾实质受压引起急性肾衰。常见于结石、血块、肿瘤、前列腺肥大。

3、临床表现（Cliical presentation）（oliguria phase）

（1）少尿或无尿期（oliguria or anuria phase）：

一般持续1——2周，持续时间越长预后越差。尿量减少＜400ml/天，无尿＜100ml/天。如为肾前因素，尿钠＜20mnol/L，而尿比重，尿渗透升高，尿常规可正常。如为肾性，可出现少尿或非少尿性（＞400ml/天）尿钠＞20mmol/L。尿比重和尿渗透压降低，尿常规可出现红白细胞粗大颗粒管型、蛋白尿。

进行性氮抟血症（progressive nitrogen in blood）

氮质血症上升与体内组织的破坏速度密切相关，在高分解状态下，如广泛的组织创伤，败血症，热量供给不足，肠胃道出血感染发热，应用肾上腺皮质激素等。每日尿素氮可升高10.7——10.9mmlo/L，血肌酐每日可升高176.8mmol/L。

水电解质和酸碱平衡失调（fluid electrolyte imbalances）

①高钾血症（hyperkalenia）病人可出现烦躁、嗜睡、恶心、四肢麻木、胸闷。

血钾可高达7mmol/L以上，可诱发各种心律失常，严重者可出现心室颤动，心跳骤停。

②代谢性酸中毒（metaboilc acidosis）

病人可出现疲乏、嗜睡、呼吸深而快。

③水过多（fluid excess）

由于水分控制不严，摄入量或补液量过多等原因引起，可表现为全身性软组织水肿，高血压，急性心衰，急性肺水肿。

④少尿期病人还可发生高磷低钠，高镁血症和低钙血症。

由于急性肾衰是一个临床综合征，还可发生一系列的全身各系统症状。消化系统为最早出现的系统症状，病人可出现恶心、呕吐、严重者可出现消化道出血。心血管系统；

①高血压 病人可发生轻中度高血压，一般在140——180/90-110mmg，严重者可发生高血压脑病。

②心律失常 除高钾血症引起的窦房传导阻滞，室性心动过速外，还可因病毒感染和洋地黄应用等引起的室性期前收缩。

血液系统病人可出现出血倾向，可发生皮下粘膜齿龈及胃肠道出血，严重时可发生DIC。此外病人常伴有肺部、尿路感染。感染是急性肾衰的主要死亡原因之一。

（2）多尿期（diuretic phase）

病人经过少尿期后，当尿量增加到400mml/日，即为多尿期开始。病人可出现进行性尿量增多，排尿量可达3000——5000mml/天,甚至更多，但此期肾功能仍未充分恢复，极易发生低钠、低钾等症状。同时由于机体抵抗力低下易并发全身感染。

（3）恢复期（recovery phase）

尿量逐渐恢复正常，肾小球滤过功能、肾小管功能基本恢复正常，水电解质紊乱得到纠正，氮质血症基本消失，但由于严重消耗及营养失调，病人仍然极其衰弱。

二、监测与评估（monitor and assessment）

1、24小时出入液量

2、生化指标检测

血肌酐每日升高44.2——88.4umlo/L

血尿素氮每日升高3.6——10.7mmol/L

血清钾＞5.5mmol/L

血气温分析提示代谢性酸中毒 尿液检查：肾性肾衰尿液检查外观多浑浊，蛋白质粗大颗粒管型，有少许红、白细胞，尿比重低＜1.015，尿渗透浓度低于350mosm，尿钠增高＞40mmol/L

3、急性肾衰的治疗要点

少尿期治疗重点以调节水电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留并积极治疗原发病，供给足够营养。

（1）减轻肾捐赠害程度 适应于有发生ARF危险的病人，一般在血容量得到恢复，休克得到纠正之后仍然少尿，利尿剂应用可减少肾小管阻塞，增加肾小球滤过率。常用利尿剂有速尿（furosemide）、利尿酸（ ethacsynic acid）。

（2）控质入水量 急性肾衰少尿期病人多有体液潴留伴有水肿，高血压以及低钠血症。故在未透析之前，严格限制液体摄入尽量减少液体过多并发症。

（3）纠正电解质失衡 高钾血症 （hyperkalemia） 应密切监测血钾浓度，高血钾超过6.5mmol/L，心电图表现民常变化时，应迅速纠正，治疗原则是减少分解代谢，忌用含钾药物，纠正酸中毒。

①在心电监护下，予10%葡萄萄钙10ml衡释后缓慢静注②50%葡萄糖液50——100L加普通胰岛素6——12U静滴

③透析疗法是治疗高钾血症最有效的方法。

低钠血症（hyponatremia）常由于体液过多所致，一般无需处理，若血清钠低于125mmol/L予3%——5%氮化钠液纠正。

三、护理问题/护理诊断（nursing question/nursing diaguoses）

体液过多（fluid volume excess） 与肾功能不全水钠潴留有关。

营养失调（altered nutrition） 低于机体需要量，与病人食欲低下、限制饮食中的蛋白质、透析、原发疾病因素有关。

感染危险 （risk of infection） 与病人抵抗力下降有关

皮肤完整性受损（impained skin integrity） 与病人水肿及尿素霜刺激皮肤引起的搔痒症 有关。

四、护理目标与措施（desired outcome and internentions）

体液过多（fluid volume excess）→全身水肿减轻

1、病情观察

（1）病人应绝对卧床休息以减轻肾脏负担。

（2）监测病人神志生命体征，尿量，尿常规，肾功能。

（3）注意监测血电解质的变化，如血钠、血钾、血鲺，血磷、ph值的变化。

（4）观察有无头晕、乏力、心悸、胸闷气促，高血压或急性左心衰的症状。

（5）注意有无水中毒或衡释性低钠血症的症状，如头痛，嗜睡，意识障碍，区济失调，错迷等。

2、维持病人的水平衡

（1）准确记录24小时出入量，每8小时总结一次出入量，24小时后再总结。同时每日称量病人体重。

（2）严格控制24小时入液量。24小时入液量应为显性失水及不显性失水之和减去内生水量。显性失水即前一日的尿量、粪、呕吐、出汗、引流液、透析超滤量等。不显性失水指从皮肤蒸发丢失的水分和呼吸中丢失的本分（12ml/kg/d）但应该注意体温、气温、湿度的影响。内生水包括24小时体内组织代谢食物氧化和补液中葡萄糖氧化所生成水的总和。（蛋白质0.43ml/g脂肪1.07ml/g），补液量的计算一般以500l为基础补液量加前一日的出液量。

补液量合适的指标： 皮下无水肿或脱水征象

每日体重不增加，若增加0.5kg/日或以上，提示补液过多。

中心静脉压6——10 cmh2o，若高于12 cmh2o提示体液过多。

若出现心率快，高压增高，呼吸加速而无感染征象，应怀疑体液过多。

在控制入水量过程中，若病人出现口渴，可用冰块或糖果来缓解口渴，湿润口腔。营养失调（altered nutrition）→合理饮食，提高肌体抵抗力。

1、维持合理饮食 原则上给予低钠、低钾、高热量、高维生素及适量蛋白质以供给充足热量，保持机体的正氮平衡所供给的热量126—188kj/(kg.d)。给予高生物效价的优质蛋白质（占蛋白质总量50—75%），蛋白质摄入量0.5g/(kg.d )并适量补充必需氨基酸，透析病人予高蛋白饮食1.0—1.2g/kgmol。

2、对症护理 有恶心、呕吐的病人，可给予少量多餐的饮食，改善食物的色香味，遵医嘱给予止吐剂。

3、监测机体的营养改善状况，如体重变化、血浆白蛋白及其他生化指标。

感染危险（risk of infection）→病人感染未发生

感染是急性肾衰的主要死亡原因。常见于呼吸道、尿路血液、胆道、皮肤等部位的感染，同时金葡萄、肠球菌等引起院内感染也见增多。在护理操作过程中，采取切实措施，以免感染发生。

为病人每进行一项操作前，必须先洗手。

2、做好病室的清洁消毒工作。

3、病情重食欲差的病人，协肋做好口腔护理。

4、病情重食欲差的病人，协助做好口腔护理。

5、由创伤引起的急性肾衰病人按时换药，做好伤口局部处理，促使伤口早日愈合。

6、留置导尿的病 人应做好导管护理。

7、卧床病人应定期翻身，并指导病人做深呼吸运动，防止压疮和肺部感染。

皮肤完整性受损（impained skin integrity）→皮肤完好无破损]

1、防止局部长期受压、每1—2小时改变体位。

2、保持床单位干燥、平整。

3、应检查病人的的指甲，保持指甲的光滑平整，防止病人因搔痒而抓破皮肤。

4、防止皮肤干燥，可用温热水淋浴后使用润肤液。