1 偏头痛 一、概述 偏头痛是一种以反复发作的严重头痛为特征的慢性疾病，通常为一侧或两侧搏动性头痛，经常伴随恶心、呕吐、畏光、畏声和一系列其他症状,为临床常见的特发性头痛。 中医文献中，该病可归属“头痛”、“头风”、“脑风”、“偏头痛”等范畴。 二、西医诊断 (一)国际头痛协会头痛分类委员会2004年修订的诊断标准 1、无先兆的偏头痛诊断标准 ⑴至少有5次发作符合下述(2)～（4）项标准。 ⑵头痛每次发作持续4～72小时（未经治疗或治疗无效者）。 ⑶头痛至少具有下列特点中的2项：①单侧性；②搏动性③程度为中至重度（影响日常生活）；④上楼梯或其他类似的日常躯体活动使之加重。 ⑷发作期间至少有下列1项：①恶心和（或）呕吐；②畏光和怕声。 ⑸病史和体格检查提示，无器质性和其他系统代谢性疾病证据；或 经相关检查已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该疾病无密切关系。 2、有先兆的偏头痛诊断标准 2

⑴至少有2次下述(2)项发作. ⑵至少具有以下4项特征中的3项: ①有一次或多次完全可逆的先兆症状,表现为局灶性大脑皮层和(或)脑干功能障碍； ②至少有一个先兆症状,逐渐发展,持续4min以上；或相继发生两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时间不超过60min，但有一个以上先兆症状时，持续时间相应延长；④头痛发生在先兆后，间隔少于60min（头痛可与先兆同时发生）。 ⑶至少具有下列各项中的1项：病史和体格检查提示，无器质性和其他系统代谢性疾病证据；或经相关检查已排除；或虽有某种器质性疾病，但偏头痛初次发作与该疾病无密切关系。 (二)辅助检查 1、经颅多普勒超声检查(TCD) 2、头颅CT和（或）MRI 3、MRA和（或）DSA 三、辨证分型 （一）肝阳证 头胀痛而眩，心烦易怒，胁痛，夜眠不宁，口苦，舌红，苔薄黄，脉沉弦有力。 （二）痰浊证 头痛昏蒙，胸脘满闷，呕恶痰涎，舌胖大有齿痕，苔白腻，脉沉弦 3

或沉滑。 （三）瘀血证 头痛经久不愈，痛有定处，如锥如刺，面色晦黯，舌紫或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉沉细或细涩。 四、治疗方案 (一)治疗原则 偏头痛的治疗可分为急性发作期治疗或预防性治疗。 1、一旦头痛已经开始，就应采取急性发作期治疗逆转或阻止头痛发展。可单用止痛剂、中医辨证论治、中成药、针灸、敷贴法、熏洗法、塞鼻法，或联合应用；若无效，可用麦角制剂或曲普坦类药物；头痛进展或伴严重呕吐时，以注射给药或应用中医针灸、敷贴法、熏洗法、塞鼻法等外治法为主。 2、预防性治疗旨在减少发作次数和减轻发作严重程度。中医辨证论治、针灸、中成药均有疗效好、副作用少的特点。西药预防性治疗的支柱是普萘洛尔、阿米替林、丙戊酸钠等三种结构上无关的药物，一种药物无效时选用另一种药物可能有效。 (二)西药治疗 1、急性期治疗 (1)曲普坦类：常用琥珀酸舒马普坦(尤舒)；佐米普坦、利扎曲坦那拉曲坦、依立曲坦、阿莫曲坦、夫罗曲坦等。 4

(2)镇静剂：如安定类可促使患者镇静、入睡。 (3)麻醉品类：哌替啶。 (4)麦角类：如二氢麦角胺或酒石酸麦角胺咖啡因。 (5)止痛剂：一般的止痛剂如对乙酰氨基酚或非甾体类止痛剂如布洛芬。 (6)肾上腺皮质激素：如地塞米松。 (7)恶心、呕吐严重者，可以合用止吐剂：如胃复安；或使用小剂量奋乃静、氯丙嗪。 2、预防性治疗 (1)β受体阻滞剂：常用普萘洛尔。 (2)抗抑郁剂：如阿米替林、舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀等。 (3)抗癫痫药：如丙戊酸钠、加巴喷丁、托吡酯等。 (4)钙通道拮抗剂：氟桂利嗪或尼莫地平。 (三)辨证论治 1、肝阳证 治法：平肝潜阳 方药：天麻钩藤饮 天麻 钩藤 杜仲 山栀 黄芩 牛膝 石决明 桑寄生 益母草 茯苓 夜交藤等。 5

中成药：全天麻胶囊、复方羊角胶囊。 (2)痰浊证 治法：健脾化痰，降逆止痛 方药：半夏白术天麻汤 半夏 白术 天麻 陈皮 茯苓 甘草 生姜 大枣等。 中成药：正天丸。 (3)瘀血证 治法：通窍活络化瘀。 方药：通窍活血汤。 桃仁 红花 赤芍 川芎 大枣 生姜 麝香 葱白 黄酒等。 中成药：血府逐瘀口服、液通天口服液。 （四）其它疗法 1、针灸 （1）体针 主穴：风池、太阳、百会、列缺、合谷、内关。 配穴：外关、太冲、太溪、足三里、关元、中脘。 （2）耳针 常用穴：皮质下、额、枕、肾、胆区找敏感点针刺或埋针。 2、其他 （1）敷贴法（2）熏洗法（3）塞鼻法 6

五、应用策略 (一)中医辨证要点 中医偏头痛辨证需根据各种症状表现的不同，辨别致病原因以外，尤应注意头痛之久暂，疼痛之性质、特点及部位之不同，辨别外感和内伤，以便进行辨证论治。偏头痛属内伤头痛，多为实证。 (二)用药特点 1、西医治疗选择：治疗前，首先应明确诊断，同时应明确患者就诊时是处于先兆期急性发作期或缓解期。 治疗有两条基本原则：第一,让患者参与自己的治疗(如讨论治疗及药物的选择、饮食及精神因素的控制等)；第二,根据患者需求个体化治疗。 (1)急性发作期西医治疗选择 ①非甾体类消炎药，可以作为一线治疗。 ②阿片制剂 ③麦角胺 ④氯丙嗪 ⑤偏头痛特效药物(曲普坦类、麦角胺类)。 ⑥ 肾上腺皮质激素 （2）缓解期西医治疗选择：缓解期预防性治疗的适应证包括：虽经急性发作期治疗，但还能明显影响患者日常生活的偏头痛；急性发作 7

期药物治疗失败或有用药禁忌证或不良反应明显的偏头痛；急性发作期用药过量者；发作非常频繁者（每周2次以上，有用药过量危险）；患者偏好；特殊情况，如偏瘫型偏头痛或有发生永久性神经功能缺损风险的发作。 药物治疗应注意：治疗前应首先消除偏头痛诱发因素，再酌情选用药物治疗；药物治疗应从最小有效剂量开始服用，缓慢增加剂量，直到效果出现又没有明显的不良反应；治疗应维持足够长时间，因为有些药物在2～3个月后才有显效；避免可能产生干扰作用的药物；服用长效药物可使患者有更好的依从性。可以选择以下药物： ① 普萘洛尔 ② 阿米替林、氟西汀、舍曲林、西酞普兰、帕罗西汀③ 抗癫痫药中，丙戊酸钠、加巴喷丁、托吡酯、卡马西平。④ 钙通道拮抗剂中氟桂利嗪、尼莫地平等。 2、中医中药治疗选择：偏头痛是临床常见病症，西医治疗方法很多，但以对症治疗为主，远期疗效并不满意，而且不良反应较多。中医中药治疗偏头痛的方法非常丰富，不仅近期效果良好，而且有满意的远期疗效，没有明显毒副反应。 (1)辨证论治：适用急性发作期和缓解期。 ① 肝阳证：以天麻钩藤饮为主方，可酌加生龙骨以加强重镇潜阳之力；若肝火内盛、头痛剧烈、口苦、便结加夏枯草、龙胆草；失眠加枣仁、远志；如肝肾阴虚明显，可酌加生地黄、何首乌、女贞子、枸杞 8

子、旱莲草、石斛等。 ② 痰浊证：以半夏白术天麻汤为主方，若痰郁化热显著，出现口干、便结者，可加竹茹、枳实、黄芩；胸脘痞闷加厚朴、枳实。 ③ 瘀血证：以血府逐瘀汤为主方，酌加郁金、菖蒲、细辛、白芷以理气宣窍，温经止痛；头痛严重可加虫类药，如全蝎、蜈蚣等；久病气虚加黄芪、当归。 上述各证之方药，应根据头痛的不同部位选用引经药，如太阳头痛选羌活、防风；阳明头痛选白芷、葛根；少阳头痛选川芎、柴胡；太阴头痛选苍术；少阴头痛选细辛；厥阴头痛选吴茱萸、藁本等。 (2)其他治法：偏头痛急性发作期可使用中成药治疗；针灸、敷贴法、熏洗法、塞鼻法在急性发作期使用，不仅有较好的止痛效果，还可解决因呕吐引起不能口服药物的困难。各种方法可互相配合或配合辨证论治使用，疗效更好。 缓解期预防治疗可单独选用或合用辨证论治、中成药、针灸、药膳疗法、按摩疗法等，避免了长期服用西药的副作用，且有满意的远期疗效。 六、疗效评判 （一）计分 1、头痛发作次数，以月计算，每月发作5次以上计6分，3～4次计4分，2次以下计2分。 9

2、头痛程度，发作时须卧床计6分，发作时影响工作计4分，发作时不影响工作计2分。 3、头痛持续时间，2天以上计6分，持续12小时至2天计4分，小于12小时计2分。 4、伴随症状，伴有恶心、呕吐、畏光、畏声等三项或以上计3分，两项计2分，一项计1分。 5、血小板聚集率检查，升高40％以上计3分，20％以上计2分，升高超过正常不足20％计1分。 （二）综合评分 1、严重头痛积分在19分或以上。 2、中度头痛积分在14分或以上。 3、轻度头痛积分在8分或以上。 七、参考文献 [1]Headache Classification Committee of the International Headache Society.The International Classification of Headache Disorders. 2nd ed.Cephalalgia,2004,24:1-160 [2]孙增华，杨玉金.偏头痛诊断、疗效评定标准意见.中风与神经疾病杂志，1995，12（2）：110.