讲座与综述血管外科缝合技术与血管重建术黄　英　张培华

作者单位:上海第二医科大学附属第九人民医院血管外科(200011) 1889年,Jassinowsky首先修复损伤的动脉获得成功。20世纪初,AlexisCarrel确立血管缝合原则,是将包括内膜在内的管壁作全层缝合。以后经过不断改进,血管缝合技术在临床先后用于动脉-动脉、静脉-静脉和动-静脉吻合。随着新的缝合和血管材料的问世,血管外科取得巨大进展。1　血管缝合[1,2]目前均采用无损伤缝针和不吸收缝线。缝线一般为合成纤维制成,对血管壁损伤极小,常用者有三种,即单纤材料如聚丙烯、编织材料外层包裹聚酯、PTFE(聚四氟乙烯)缝线。缝合时须切除缝合处过多的外膜组织,以免嵌入管腔内促使血栓形成。111　缝合技术包括连续缝合和间断缝合两种。每种又分为褥式和贯穿缝合方法。每针间的间距和与缝合边缘之间的距离均分别为1mm。缝合大血管、厚壁或病变血管时,其间距可增为2mm。中、小血管可采用间断缝合;大血管作连续缝合,从吻合口最深部位开始缝合,避免吻合口“收口袋”样作用造成狭窄。血管位置较固定、活动度不大者,如较大血管的分叉部位,可用双针单线缝合,双针从吻合口后壁中点开始,由腔内向腔外出针,再从外向内进针,缝完后壁后再缝合至前壁。切除主动脉瘤置入人造血管,可用嵌入缝合方法,即纵形切开瘤体前壁,颈部的后壁不完全游离,将移植物后部中点与瘤颈后壁作双针水平褥式缝合数针,每针均贯穿移植物和瘤颈后壁全层,缝完后壁拉紧缝线后,完成前壁连续缝合。吻合口部位显露不佳时,可用“降落伞”缝合法,即在吻合口两侧缘双针连续缝合数针,然后拉紧缝线使血管整齐对合。缝合粥样硬化或钙化动脉时,缝针应从腔内向腔外出针,然后从外向内进针,穿过病变的斑块组织。内膜有部分游离时,可作Kunlin缝合法,即从腔外向腔内经过内膜剥脱部分向腔内进针,再穿过粥样斑块由内向外出针,最后在腔外打结。缝合管壁脆弱的血管时,可在外壁包绕dacron(涤纶)补片,也可用小动脉或小块肌肉支撑缝合,称为Buttressing缝合法。112　缝合方法11211　端-端吻合　可作连续褥式或贯穿缝合。常用二定点连续缝合,在两对端作水平褥式外翻缝合并打结,然后分别向中点连续贯穿缝合,完成前壁缝合打结后,将血管翻转180°用同样方法完成后壁缝合。血管断端不易移动时,则于腔内缝合后壁后,再行前壁腔外缝合(图1)。也可采用Car2rel三点法,第一点定位于吻合口后壁中央或最深部位,另两点分别于吻合缘两侧,将其周长分为相等的三部分,在此三点之间,分别作外翻褥式或单纯缝合。如血管管径大小不一致,可将其斜行修剪成喇叭口状,或者作两对端斜形吻合口吻合,避免因小血管垂直端-端吻合而引起狭窄。

图1　血管端-端吻合11212　端-侧吻合　临床广泛应用于旁路转流术。供体为中等血管时,可在受体血管作椭圆形切口;小口径者作纵行切开,其长度至少是供体管径的2倍。供体吻合口可修剪成药匙状,与受体血管之间的夹角呈30～45°或更小,以降低湍流。缝合从吻合口的“足跟部”开始,

作二定点褥式缝合,连续贯穿缝合至另一端打结,然后翻转移植物,显露另一侧作同法缝合(图2)。也可从两端向中间缝合,在中点打结。血管无法翻转时,可先在吻合口后壁作腔内缝合,然后前壁作腔外缝合。

图2　血管端-侧吻合・873・中国实用外科杂志2000年6月第20卷第6期11213　侧-侧吻合　多用于门-腔静脉分流术。先在吻合口两对角缝合固定两针,从后壁上角开始作腔内缝合至下角打结,然后从下角起腔外缝合前壁(图3)。图3　血管侧-侧吻合2　血管重建术[1]血管手术的主要指征是血管损伤、瘤样扩张和闭塞。20世纪40年代随血管移植材料问世,使血管外科得到迅速发展。60年代,Dotter首创经皮腔内血管成形术(PTA),以后由于影像学、材料学和现代工程技术的不断进展,使腔内血管外科技术广泛应用于临床。211　手术血管重建21111　移植材料(1)自体动脉移植物:1964年,在美国采用自体动脉重建血管,其优点为能长期存活不变性;在儿童体内可随身体发育而增长;可在感染部位存活;在关节处有正常弯曲性。它适用于某些原发动脉疾病如肾动脉纤维肌性发育不良、各种脏器动脉瘤、动脉损伤等,也适用于一些继发病变如人造血管感染、吻合口假性动脉瘤等。髂内动脉段常可作为肾动脉移植材料;去除血栓的股浅动脉也可用于人造血管感染后,或作为补片、股深动脉远端旁路转流等。(2)自体静脉移植物:常用大隐静脉和臂静脉。自体静脉是中等动脉旁路转流的首选材料。应用方式有三种,即倒置静脉移植段,经解剖途径隧道;原位旁路转流;破坏其中的瓣膜,顺置移植。(3)合成移植物:自体动静脉的应用,因来源少、病变或管径不匹配等而受到限制。合成移植物应用于大动脉效果满意,但对腹股沟下的中等动脉,尤其是膝下小动脉(管径小于5mm)的通畅率,并不令人满意。对替代静脉的远期疗效更差。影响因素主要是血栓形成、吻合口内膜增生、结构改变、易于感染等。合成移植物大多由多聚体构成,机织的有Dacron,非机织的有PTFE等。有些学者提出,将内皮或间皮细胞经培养后,种植于人造血管内壁,使其内膜化,可望提高重建中、小动脉,甚至静脉的通畅率,目前尚处在实验阶段。(4)其它移植物:①复合血管:自体大隐静脉加人造血管,称为复合血管。②同种异体血管:具有结构相同、取材方便、管径大小随意等优点,但至今仍在实验阶段。③血管组织工程[3]:以高度生物相容性、可生长、修复和塑型的三维构造支架,采用组织细胞培养技术,植入血管壁的各层组织,制成有生命的人造血管。有关的研究已开始起步。21112　移植物的选择　移植物的选择应按临床需要而定,主要需考虑其物理特性和管径大小。重建主动脉时,因其管径和流量大,应选用人造血管,术后效果满意。采用人造血管重建中、小动脉后易并发血栓,一般多选用自体静脉。在低血流量状态下,人造血管的通畅率很低,所以静脉旁路转流常用自体静脉。儿童或青少年应尽量选用自体血管,以便能随身体发育而增长,并且部分吻合口应作间断缝合。感染或严重污染区域,应避免使用人造血管,而采用远侧清洁区域的自体血管。老年病人伴严重内科疾患不能耐受长时间手术时,选用人造血管可缩短手术时间。21113　动脉重建术(1)单纯缝合:纵行切开大、中动脉作Fogarty导管取栓或内膜剥脱术后,可将切口作单纯缝合。缝线必须贯穿动脉壁全层,并保证内膜外翻。(2)补片血管成形术:补片成形不但可作为独立手术,更常联合应用于其它重建手术,可避免动脉切开缝合后管腔狭窄和血栓形成。动脉管径小于4mm或有管壁缺损,单纯缝合后可能引起狭窄者,均可采用补片;因病变引起狭窄的中等血管,也可加用补片。中、小血管可应用自体静脉补片;较大血管,可选用合成材料(Dacron或PTEF)补片。补片的形态以卵圆形或矩形为佳,因椭圆形者易在两端造成狭窄。补片必须具有一定张力,以便与宿主血管对合良好,同时需注意限制补片宽度,以免术后发生瘤样扩张。于动脉切口两端和每一侧中点先缝合固定,可使补片对合良好,缝合方向应从移植物缝向宿主血管。补片血管成形术最适用于短段病变者,长度超过8cm时,远期效果不佳。髂总、股总、颈内、椎、肾、

　和腋动脉最适宜作补片修复。补片两端应越过病变部位,缝合于正常管壁上。当于较大血管分叉应用补片时,应根据具体情况作补片成形术。以股总、股浅和股深动脉分叉为例,可选用三种不同的方法:①股总-股浅动脉病变而股深动脉完好时,补片附于股总-股浅动脉,并越过股浅动脉开口3～5cm;②股浅动脉完好者,补片附于股总-股深动脉,并越过股深动脉第一分支开口处;③三支动脉汇合处均有病变时,补片以“Y”形附于股总、股浅和股深动脉。(3)动脉移植物间置和旁路转流术:动脉损伤或动脉瘤切除后,两断端的间距小于215cm时多可直接对端吻合;间距过大即需间置自体或人造血管;长段或多节段病变时,需行动脉旁路转流术。胸或腹主动脉瘤切除后,可间置Darcon或PTFE人造血管,肾动脉、肠系膜上动脉或髂动脉累及时,应同时考虑手术重建。炎性腹主动脉瘤累及肾周或肾上腹主动脉、需重建脏器血管时,以自体血管为佳,若需将肾自身移植至盆腔,则由髂血管供血。股总动脉瘤切除时,需根据股浅动脉通畅情况选用适当的重建方法:①股浅动脉通畅者,切除动脉瘤后间置短段移植物,并保护腹壁浅和旋髂浅动脉。②股浅动脉闭塞时,行股- 或股-胫・973・中国实用外科杂志2000年6月第20卷第6期动脉旁路转流术。③病变累及股深动脉,而股浅动脉通畅者,则于近侧股总动脉和股浅动脉间置人造血管,并于股深动脉开口至人造血管再间置血管移植物;股浅动脉闭塞者,则于股总-股深动脉间置移植物,若仍有肢体缺血,可将间置的血管作为旁路转流的流入道。动脉闭塞症的常用手术包括颈-锁骨下动脉,腋-肱,尺或桡动脉,主-股动脉,髂-股动脉,股- 或小腿动脉旁路转流术;解剖外途径的有腋-腋动脉,腋-股动脉,股-股动脉转流术等。21114　静脉重建术[4]　上肢静脉阻塞常作颈-肱或腋静脉旁路转流,可将自体静脉或PTFE在颈内-腋或肱静脉间作端-侧吻合。上腔静脉阻塞时,可将右心房作为减压的流出道,作颈静脉-心房旁路转流术,移植材料多选用带环PTFE人造血管。首先于颈内静脉行端-端吻合,然后另一端吻合于心房。下肢静脉阻塞的常用手术为大隐静脉交叉转流术和大隐静脉原位转流术两种。前者由Palma和Dale所创用,手术适应证为单侧髂-股静脉闭塞;后者由Husni首先报道,指征为股浅静脉闭塞症。当时均采用自体大隐静脉移植,条件为管壁结构正常,管径大于3mm。前者健侧深静脉需通畅,皮下隧道作于耻骨上部位,防止供体的隐-股联合处扭曲,大隐静脉与对侧股浅静脉作端-侧吻合。后者的髂-股和　静脉必须通畅,大隐静脉在膝部切断后,其近侧端与　静脉作端-侧吻合。如自体静脉不符合条件,可取带环人造血管移植;近来学者们主张在吻合口远侧建立暂时性动静脉瘘,可提高通畅率。腔静脉血栓形成极少需作旁路转流术,当肾母细胞瘤或腔静脉原发性肿瘤如平滑肌肉瘤侵入腔静脉时,才需取带环PTFE重建。如肾静脉被累及,应与PTFE人造血管端-侧吻合重建循环。静脉瘤手术切除后,可根据断端间距的长短分别采用直接吻合或间置移植物。深静脉瓣膜功能不全有倒流性病变者,可行股浅静脉瓣膜修复术(腔内或管壁外修复)、自体带瓣静脉段股浅静脉移植术、瓣膜移位术和　静脉外肌袢形成术等。212　腔内血管重建术[5]腔内血管外科以其创伤小、安全、有效已在临床广泛应用。21211　经皮腔内球囊成形术(PTA)　利用加压气囊扩张压榨动脉壁内粥样斑块,使其撑扩破裂。在加压扩张过程中,动脉中层弹力纤维、胶原纤维和平滑肌细胞过度伸展,使管腔得以扩张。与股和　动脉相比,PTA对髂动脉狭窄的成功率较高,并有满意的远期通畅率;对完全闭塞、长段狭窄和严重钙化者的效果不佳。目前已用双气囊导管,结合腔内血管超声和血管镜导引的PTA,或辅以激光再通或粥样斑块旋切,以扩大其手术范围。21212　激光血管成形术　利用激光的热能、光学切割能、电机械能和光化学能,消融粥样斑块或在完全闭塞的血管腔内打开通道,使PTA导管达到病变部位。缺点是对大于7cm病变的远期通畅率不如旁路转流术,还有穿孔和出血等并发症,而且设备昂贵。21213　机械性粥样斑块切除术　利用高速旋转的硬质金属机械装置选择性地从动脉壁上切除粥样斑块。与PTA相比,其手术成功率高、适应证广、能切除钙化粥样斑块。其中Simpson系统适用于髂-股或股- 动脉偏心性狭窄;TEC导管可用于股- 动脉病灶较长者;Auth系统可用于膝下小动脉短段和坚硬的钙化狭窄病灶;Kensey导管则应用于髂、股或　动脉中长段纤维化狭窄和闭塞病灶。21214　腔内超声溶栓[6]　通过低频高强度超声的机械振动、空化作用等生物学效应,裂解粥样硬化斑块和消融血栓。理论上具有疗效高、适应证广、选择作用于血栓和粥样斑块、损伤小、操作简便、并发症少等优点。其临床价值有待长期观察。21215　血管内支架　由金属或其它材料制成持久的网状结构,经皮穿刺置入血管腔内,可抵抗血管内外塌陷因素,达到血管重建目的。根据不同部位和需要,可选用的气囊扩张支架有Palmaz,Strecker等;常用的自膨式支架为Wall2stent,Giancturco等。适应证包括PTA术后再狭窄;残留狭窄大于管腔30%或压力梯度在5mmHg以上;血管腔内广泛性碎片、活瓣形成或假性动脉瘤;动脉闭塞(髂、肾和颈动脉等);动脉瘤;静脉受压狭窄;经颈静脉门-腔分流术(TIPS);门静脉狭窄或闭塞等。支架植入部位再狭窄、PTA术后管壁破碎伴外渗、将导入支架的血管过于扭曲,以及无法补救的术后并发症等,都不宜行支架植入术。参考文献1　RutherfordRB.Basicvascularsurgicaltechniques.In:Vascularsurgery.Fourthedition,Philadelphia:WBSaundersCompany,1995:3952　HaimoviciH.Vascularsuturesandanastomoses.In:HaimoviciHHaimovici’sVascularSurgery(principlesandtechniques).Fourthedition.BlackwellScienceInc,1996:2393　黄英,蒋米尔1血管组织工程的进展1中华外科杂志,1998;36(9):5644　JamesSTY,WilliamHP.Bypass

ofvenousobstruction.In:Craw2fordWJandJamesSTY.VascularSurgery.Fifthedition.ChapmanHallMedical,1994:5305　陆民,典新天,蒋米尔,等1血管内外科诊疗技术在动脉闭塞症的应用1医师进修杂志,1997;20:3496　张培华,蒋米尔,黄英1超声消融血栓1外科理论与实践,1998;3(4):195(2000-02-23收稿　2000-03-08修回)・083・中国实用外科杂志2000年6月第20卷第6期