第四章 病因病机

第二节 病机

病机是指疾病发生、发展与变化的机制，它是疾病的临床表现、发展转归和诊断治疗的内在根据。病证各类虽然繁多，其临床表现亦千差万别，但从总整体来说，大多数的病证都有某些共同的病机过程，如正邪转归、阴阳失调、气机失常等等。

一、正邪盛衰

正邪盛衰，是指在疾病的发生、发展过程中，致病邪气与机体抗病能力之间存在着的相互斗争所发生的邪正盛衰变化。一般而言，邪气侵犯人体后，正气与邪气即相互发生作用，一方面是邪气对机体的正气起着破坏和损害作用，另一方面正气对邪气的损害起着抗损害及驱除邪气，并消除其不良影响的作用。因此，邪正斗争，及其在及其在斗争中邪正双方力量的盛衰变化，不仅关系着疾病的发生和发展，影响着病机、病证的虚实变化，而且直接影响着疾病的转归。所以，从一定意义上来说，疾病的发展过程，就是邪正斗争及其盛衰变化的过程。

（一）正邪盛衰的关系

正，指人体的功能活动（包括脏腑、经络、气血等功能）和抗病、康复能力，是正气的简称。邪，泛指各种致病因素，为邪气的简称。疾病的发生和变化，是在一定条件下邪正斗争的反映。

1、正气不足是发病的内在因素

正气旺盛，脏腑功能正常，气血充盈，卫外固密，则病邪难以侵入，病无以发生，正所谓“正气存内，邪不可干”（《素问-刺法论》）。只有在正气相对虚弱，抗邪无力的情况下，邪气方能乘虚而入，使人体阴阳失调，脏腑经络功能紊乱，才能发生疾病，正如《素问-评热病论》所说：“邪之所凑，其气必虚。”

2、邪气侵袭是发病的重要条件

邪气可引起疾病的发生，在一定的条件下，有时甚至可能起主导作用。如烧伤、冻伤、疫疠、毒蛇咬伤、食物中毒等，此时即使正气强盛亦难逃伤害。

3、正邪斗争的胜负，决定发病与不发病

正邪相争，正胜邪去则不发病，一则正气强盛，抗邪有力，其病邪难于侵入；二则即使邪气已侵入，正气能及时消除或排出邪气，不产生病理改变，也不会发病。邪胜正负则发病，一为正虚抗邪无力，邪气得以乘虚侵入，造成阴阳气血失调而发病；二为邪气毒烈、致病作用强，正气相对不足，亦能损害机体而致病的发生。

（二）正邪盛衰与病邪出入

当疾病发生后，正邪斗争及其消长盛衰的变化，会直接影响疾病的发展趋势，表现为表邪入里，或里邪出表。

1、表邪入里

指外邪侵入机体，首先伤及肌肤卫表层次，而后内传入里，转为里证的病理传变过程。多因邪气过盛，或因失治、误治，正气受损，抗邪无力，正不胜邪，使疾病向纵深发展。如外感风温，初见发热恶寒、头痛鼻塞、咽喉肿痛、脉浮数等邪气在表的症状，失治或误治，继而见发热不恶寒、口渴汗出、咳嗽胸痛、咯痰黄稠、脉滑数等邪热壅肺的症状，这是表热证转化为里热证的表现。

2、里病出表

指病变原在脏腑等属里层次，正邪斗争，病邪由里透达于外的病理转变过程。多是护理得当，治疗及时，邪气日衰，正气驱邪外出，预示病势好转和向愈。如温病内热炽盛，出现汗出热退，或斑疹透发于外等，均属里病出表的病理转变过程。

（三）正邪盛衰与虚实变化

正邪相争的运动变化，贯穿于疾病过程的始终。而邪正双方力量对比的盛衰，又决定着患病机体的虚与实两种不同的病理状态，正如《素问-通评虚实论》所说：“邪气盛则实，精气夺则虚。”

1、实证

是邪气过盛，脏腑功能活动亢盛或障碍，或气血壅滞而瘀结不通等所表现的证候，主要表现为致病邪气比较亢盛，而机体正气未衰尚能与病邪抗争，正邪相搏剧烈，反应明显，可出现一系列病理有余的证候表现。常见于外感六淫致病的初、中期，或因痰、食、水、血等滞留体内引起的病证。

2、虚证

指正气不足，脏腑功能低下、气血生化不足或气化无力，以及气机升降不及等证候，主要表现为精气血津液等亏少和功能衰弱，脏腑经络生理功能减退，抗病能力低下，因而正邪斗争难以出现较剧烈的反应，可出现一系列虚弱、衰退和不足的证候表现。常见于先天禀赋不足；或后天失养，精气血津液等生化不足；或外感、内伤病后期及多种慢性病证损耗，如大病、久病、或大汗、吐利、大出血等。

3、虚实转化

指在疾病过程中，由于实邪久留而损伤正气，或正气不足而致实邪积聚等所导致的虚实病理转化过程。主要有由实转虚和因虚致实两种情况。如肝胆湿热证初见黄疸、胁痛、脘闷等症，之后影响脾胃运化，逐步演变为面色苍白、神疲乏力、纳少腹胀的脾气虚证，此由实证转化为虚证；又如初见面白神疲、少气乏力、舌淡、脉虚无力的气虚患者，日久失治或误治，气虚推动无力以致瘀血蓄积，逐步演变为面色黧黑、肌肤甲错，脘腹有痞块、舌质紫黯、脉细涩的血瘀证，此为因虚致实的转化过程。

4、虚实真假

在疾病的某些特殊情况下，疾病的现象与本质不完全一致，而出现某些与疾病本质不符的假象的病理状态。所以在临床上必须透过现象看本质，不被假象所迷惑，才能真正把握信疾病的虚实变化。

（四）正邪盛衰与疾病的转归

在疾病发展过程中，邪正斗争所产生的邪正消长盛衰的变化，对于疾病发展的趋势与转归起着决定性的作用。

1、正胜邪退

指在疾病过程中，正气奋起抗邪，正气日盛，邪气日衰，疾病向好转和痊愈的方面转归的一种结局。

2、邪胜正衰

指邪气亢盛，正气虚弱，机体抗邪无力，疾病向恶化甚至死亡方面转归的一种趋势。

此外，若邪正双方力量对比势均力敌，则出现邪正相持或正虚邪恋，或邪去而正未复等情况，常是某些疾病由急性转慢性，或留下后遗症，或成为慢性病持久不愈的主要原因。

二、阴阳失调

阴阳失调，是阴阳之间失去平衡协调之简称。由于各种致病因素作用于人体，主要是引起机体内部的阴阳失调才能发生疾病，故阴阳失调是疾病发生、发展与变化的内在根据。

（一）阴阳失调与发病

正常情况下，人体阴阳保持相对的动态平衡和协调。当机体在某致病因素作用下，脏腑经络、气血津液等发生异常改变，导致整体或局部的阴阳失调，都会发病，并出现相应的临床症状。

（二）阴阳盛衰与寒热变化

阴阳盛衰，也可导致虚实证候的产生。如阳或阴的偏盛，可致“邪气盛则实”的实证，阴或阳的偏衰，可致“精气夺则虚”的虚证。

寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现。寒热证候的形成，主要是阴阳消长盛衰的结果。其病机大致可概括为：阳胜则热，致实热证；阴虚则热，致虚热证；阴胜则寒，致实寒证；阳虚则寒，致虚寒证。在疾病发展过程中，寒热证的属性不是一成不变的，常随机体阴阳两方消长盛衰

的变化而变化，主要有阴阳盛衰病位转移，或阴阳互损所致的寒热错杂，阴阳转化所致的寒热转化，阴阳格拒所致的寒热真假等。

（三）阴阳盛衰与疾病转归

阴阳盛衰消长变化，不仅是疾病发生、发展与变化的内在依据，也是疾病好转或恶化，痊愈或死亡的根本机制。

一般情况下，失调的阴阳经调整得以重新恢复平衡，疾病则好转和痊愈。

当出现亡阴、亡阳，则是阳或阴的功能严重衰竭，疾病恶化，甚至死亡。亡阳，是机体阳气发生突然性脱失，而致全身属于阳的功能突然严重衰竭的一种病理状态，主要表现为突发而极重的虚寒证。亡阴则是机体阴气发生突然性的大量损耗或丢失，而致全身属于阴的功能出现严重衰竭的一种病理状态，主要表现为极重的虚热证，二者均属疾病发展过程中的危害阶段。根据阴阳互根原理，阳亡则阴无以化生而耗竭；阴亡则阳无所依附而散越，最终导致“阴阳离决，精气乃绝”的病理状态。

三、气机扮失常

气机失常，又称气机失调，是疾病在其发展过程中，由于致病因素的影响，导致气机运行不畅或升降出入功能失去平衡协调的病理变化。一般而言，气机扮演主要有气滞、气逆、气陷、气闭和气脱等方面。

（一）气滞

气滞，指气机郁滞而流通不畅的病理状态。气滞的发生多与情志抑郁不畅，或痰饮、水湿、食积、瘀血、结石等有形之邪阻滞有关，亦可因气虚，运行无力所致。气机郁滞的临床表现以闷、胀、痛为主，如气滞于机体某一局部，可出现该处的胀满、疼痛；气滞还可致血行滞涩，形成瘀血；或致水湿停滞，形成痰饮；或使某些脏腑功能失调而形成脏腑气滞。脏腑气滞中以肺气、肝气和脾胃气滞为最常见。肺气壅滞，常见咳喘、胸膺胀满疼痛；肝气郁滞，常见胁肋或少腹胀痛、善太息；脾胃气滞，常见脘腹胀痛，时作时止，得矢气、嗳气则舒，完谷不化等症。

（二）气逆

气逆，指气的上升过度，或下降不及，而致脏腑之气逆上的病理状态。气逆的发生，多由情志内伤，或饮食寒温不适，或痰浊壅阻及外邪侵袭等所致，亦有因虚而致。气逆多见于肝、肺、胃等脏腑。因肝主疏泄，升泄太过，肝气上逆，可见头痛而胀、目赤面红、烦躁易怒等症状，甚则导致血随气逆，出现咯血、吐血、中风、昏厥等症。肺主肃降，肺失肃降而致肺气上逆，则见咳嗽、气喘诸症。胃主降，胃失和降，则胃气上逆，而见恶心、呕吐、嗳气、呃逆等症状。

（三）气陷

气陷，指在气虚的情况下，以气的上升不及和升举无力为主要特征的病理状态。气陷多发生于脾脏，故又称“中气下陷”。气陷多由气虚病变发展所致，如素体虚弱、久病耗伤或思虑劳倦等可致脾气虚损不足，见疲乏无力、气短声低、少气懒言、面色不华、脉弱无力等症；脾不升清，一方面不能上输水谷精微于头目清窍，而见头晕、眼花、耳鸣等症；另一方面不能托举、维系人体内脏器官位置的相对固定，而引起某些内脏的下垂，如胃下垂、子宫下垂、脱肛等；还可兼见脘腹或腰腹胀满重坠、便意频频等症。

（四）气闭

气闭，指气之出入障碍，气不能外达，闭郁结聚于内，而出现气机突然闭厥的病理状态。气闭多因情志刺激而气郁之极，或痰饮、外邪、秽浊之气阻闭气机所致。如因感受秽浊之气而致气机闭厥；外感热病过程中的热盛闭厥；豁然遭受巨大的精神刺激所致的气厥；因强烈疼痛刺激所致的痛厥等。气闭于内，多为气机不利的表现，如气闭于心胸，闭塞清窍，可见突然昏倒、不省人事；阳气内郁，不能外达，则见四肢逆冷、拘挛、两掌握固、牙关紧闭；肺气闭郁，气道阻滞，则见呼吸困难、气急鼻煽、面青唇紫；气闭于内，腑气不通，则见二便不通。

（五）气脱

气脱，指气不内守，大量向外逸脱，从而导致全身性严重气虚不足，出现功能突然衰竭的病理状态。气脱多由正不敌邪，正气骤伤，或正气长期持续耗损而衰弱，以致气不内守而外脱；或因大出血、大汗出、频繁吐泻等，使气随血脱或气随津泄所致。临床上，气脱多表现面色苍白、汗出不止、目闭口开、手撒肢冷、脉微欲绝等危象。