肠球
链球菌
45
43
32
33
40
36 32
32
34 30
34
31
15
18 15
2 921
2256 18
21
18
10
9
5
6
24
20
9
27
21 17
22 11
19
16
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009 上
年
10
盛京医院09年统计
100
98.1
100 94.2
80
耐 60 药 率 ％ 40
21
1.万古霉素时间-浓度曲线有可能不满足多 指数幂降低
2.对于万古霉素峰浓度定义不明确
3.万古霉素药带动力学属性没有在指南条 件下评估
4.缺乏对于血药浓度监测（认为浓度无关
）。
Geraci推荐并非依据前瞻性临床试验数据。
5.临床缺乏计算AUC方法。(推荐MIC作 为AUC代替标记)
ATS2005推荐
复 MRSA MSSA
11
万古霉素
12
万古霉素用于革兰氏阳性菌严重感染，尤其是对其他抗 菌耐药或疗效差的MRSA，MRSE，肠球菌所致重症感染
13
14
万古霉素要达到一定的浓度 16 范围
1.提升疗效好 2.降低副作用（肾毒性）
中毒范围
有效范围（治疗窗）
感染治疗成败与万古霉素血清浓度有关
败率越高 100%
(23/25)
92%
80%
(12/17)
60%
(10/21)
70%
40%
48%
治疗失败率(%)
20%
0%
0.5
1
2
MIC, µg/mL
Moise-Broder PA, et al. Clin Infect Dis. 2004 Jun 15;38(12):1700-5。
万古霉素的目标
峰浓度血标本在静脉滴注结束后30~60min留 取
谷浓度血标本则在给药前留取。
治疗方案为万古霉素0.5g,q8h,静脉滴注
所有病例均进行血药浓度监测
对未达到血药峰、谷浓度的患者调整为 1.0g,q12h;
对高于血药峰、谷浓度的患者调整为 0.5g,q12h;
20
新指南认为不足之处
83 68.4
86.8 82.7 83
68.4 63.2
9 2 . 29 4 . 7 9 2 . 5 73.7
28.3
36.8
36.8
36.8
20
3.8
5.3
0 00
0
0
11.3
15.1
00
青霉素苯G唑西替林考拉克宁林霉素利福呋平喃妥庆因大霉环素丙沙氧星氟沙星氯霉素红霉方素新诺明四环利素奈唑胺
旋 左
250
125
400
－
7
Sakoulas et al报道
对于血行感染的治疗，如果MIC《0.5mg/L，治疗 成功率55.6%
成功率9.5%
如果MIC(1~2mg/L),治疗
(P=0.03)
2006年，CLSI降低MIC敏 感折点
盛京医院09年统计
8
4000
分 3500
离 3000
菌 2500
27
2.药动学和药效学监测参数选 28 择
试验：Cmax 40,20,10,5， 结论：no difference 同理，T>MIC亦被否定
最终， AUC/MIC》400 标准
药动学和药效学监测参数的选择：T>MIC？Cmax？ AUC/MIC？
3．给药剂量策略：
29
ABW（actual body weight）：
盛京医院09年统计
9
阳性菌 23%
链球菌, 12%
葡萄球 菌, 50%
肠球菌, 38%
阴性菌 77%
2009上半年阴性菌仍然占全部菌株分离率的2/3还多。 阳性菌中，葡萄球菌所占比率最高。
盛京医院09年统计
()
50 45 40 分 35 离 30 率 25 20 % 15 10
5 0
金葡
凝固酶阴性葡球
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
0%
0.125 0.15 0.25 0.38 0.5 0.75 1 1.5 2
3
4
MIC (mg/L)
Steinkraus G et al. J Antimicrob Chemother. 2007;60:788-94
5
MRSA对万古霉素MIC越高，治疗感染失
无效范围
万古霉素浓度开始检测了！ 17
国内TDM实践经验
18
说明书：0.5g，q6h或1g，q12h
峰浓度（静滴结束后1~2h） ：25-40ug/ml
(中毒浓度》60-80ug/ml )
谷浓度（下一次用药前） ：《10ug/ml
（中毒浓度》30ug/ml ）
国内TDM实践经验
19
万古霉素的治疗浓度范围为峰浓度 30~40mg·L-1,谷浓度5~10mg·L-1
22
对于正常体重，肾功能的患者： 15mg/kg，q12h 进一步提出：要求谷浓度达到15~20mg/L。
（但是这是不可能的）
23
24
1.药带动力学参数
25
为何万古霉素浓度不容易预 26 测？
药物代谢4大过程（吸收，分布，代谢，排泄） 组织渗透性 蛋白结合率 肝代谢 肾功能
南非: 42%
1. Diekema DJ, et al. Clin Infect Dis. 2001;32:S114-32.
3
我国？
香港: 74% 日本: 72% 新加坡: 62% 台湾: 61%
澳大利亚: 24%
MRSA对万古霉素的MIC值爬坡 4
百分比(%)
100%
90%
2001
2003
2005(年)
1
万古霉素血药浓度监测
ICU临床药师 孙浩
主要内容
2
1.万古霉素使用现状 2.出现问题 3.新指南2009版 4.小结
MRSA在全球广泛流行
美国: 34%
意大利: 50% 希腊: 34% 英国: 27% 法国: 21% 西班牙: 19%
阿根廷: 43% 智力: 45% 巴西: 34% 墨西哥: 11%
6
AUC/MIC
当 MIC增加时， AUC也应随 之增加以达到目标范围
AUC/MIC
浓度(µg/mL)
0
时间(h)
对象
剂量
对70Kg的成年 万古霉素1g q12h，谷浓度5-10mg/L 人静脉滴注 万古霉素2g q12h/ 1g q8h ，谷浓度15-
20mg/L
MIC
AUC/MIC
MIC=1
MIC=2
株 2000
数
1500 1000
500
0
近几年细菌分离总株数的变化
2149 1330 1134 1239 1551
3107 2251
2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007
3534
3500
2008 2009 年
近年来，年菌株分离总数一直呈上升趋势， 2005年和2007年分别有一次较大的飞跃.