ＳＰＳＳ １８．０．
组织（ＷＨＯ）规定。对于那些形态学上具有癌的特 征．但是缺乏黏膜下层浸润（ｉｎｖａｓｉｏｎ ｏｆ ｓｕｂｍｕｃｏｓａ． ＩＳＭ）证据的结直肠肿瘤性病变，应诊断为高级别
上皮内瘤变（ｈｉｇｈ—ｇｒａｄｅ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ．
ＨＧＩＮ）［１］。肠镜活检对于结直肠肿瘤的术前诊断具 有重要作用。但是ＨＧＩＮ在肠镜活检病理诊断中应 用之后导致了一些问题：许多大体特征明显为恶性 的肿瘤．因为肠镜活检标本中没有发现ＩＳＭ的证 据，只能被诊断为ＨＧＩＮ甚至是低级别上皮内瘤变
作者单位：２００４３３上海．第二军医大学长海医院肛肠外科 通信作者：傅传刚。Ｅｍａｉｌ：ｆｕｇａｎ９４１６＠１２６．ｃｏｎ
万方数据
５２
【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】Ｈｉｇｈ
ｂｉｏｐｓｙ；Ｐａｔｈｏｌｏｇｙ；
ｇｒａｄｅ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ；
Ｉｎｖａｓｉｏｎ
ｏｆ
ｓｕｂｍｕｃｏｓａ；
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ
ｔｈｅ
ｐｒｉｎｃｉｐｌｅ
ｏｆ
ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｏｆ
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
Ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｈｉｇｈ—ｇｒａｄｅ
ａｓ
ｎｅｏｐｌａｓｉａ（ＨＧＩＮ）ｂａｓｅｄ
ｏｎ
ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｉｃ
ｂｉｏｐｓｙ．Ｍｅｔｈｏｄｓ
ｄｉａｇｎｏｓｅｄ
ｔｏ
ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ＨＧＩＮ ｂａｓｅｄ ２００９ ｗｅｒｅ Ａｃｃｏｒｄｉｎｇ ｅｎｒｏｌｌｅｄ
ｔｕｍｏｒｓ
ｒｅｃｅｉｖｅｄ ｌｏｃａｌ ｃｏｍｐｌｅｔｅ
ｌｏｃａｔｅｄ
ｉｎ
ｃｏｌｏｎ
ｔｏ
（Ｐ＝Ｏ．０２），ｔｕｍｏｒｓ ｗｉｔｈ ｓｅｓｓｉｌｅ ｇｒｏｗｔｈ（Ｐ＝０．００）ａｎｄ ｌａｒｇｅ ｔｕｍｏｒｓ（尸＝０．００）ｗｅｒｅ
ｔｒｅａｔｅｄ ｗｉｔｈ ｒａｄｉｃａｌ
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ
Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｔｈｅ Ｓｅｃｏｎｄ Ｍｉｌｉｔａｒｙ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３３，Ｃｈｉｎａ Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＦＵ
Ｃｈｕａｎ—ｇａｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｆｕｇａｎ９４１６＠１２６．ｃｏｒｎ
Ｔｏ
ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ
ｏｎ
【Ａｂｓｔｒａｃｔ】
ｅｖｅｎ
ｂｅ ｒｅｓｅｒｖｅｄ，ａ ｒａｄｉｃａｌ
ｉｎ
ｔｒａｎｓａｂｄｏｍｉｎａｌ ｄｅｌａｙ．
ｓｕｒｇｅｒｙ
ｒｅｃｏｍｍｅｎｄｅｄ
ｗｉｔｈｏｕｔ ｂｉｏｐｓｙ—ｐｒｏｖｅｎ
ｍａｌｉｇｎａｎｃｙ
ｏｒｄｅｒ ｔｏ
ａｖｏｉｄ
ｔｒｅａｔｍｅｎｔ
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１．０２７４．２０１２．０１．０１７
ｔｈｅ
ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｃａｓｅｓ
ｄｉｖｉｄｅｄ
ｉｎｔｏ
ｌｏｃａｌ ｃｏｍｐｌｅｔｅ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ
ａｎｄ
ｒａｄｉｃａｌ ｏｐｅｒａｔｉｏｎ ｇｒｏｕｐ．Ｔｈｅ ｄｉｓｃｒｅｐａｎｃｙ ｂｅｔｗｅｅｎ ｔｈｅ ｂｉｏｐｓｙ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ｗａｓ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ ｗｈｉｌｅ ４７ Ｏｆ ｔｈｅ ２０３ ｂｉｏｐｓｙ—ｂａｓｅｄ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ＨＧＩＮ ｌｅｓｉｏｎｓ，１ ５６ ｕｎｄｅｒｗｅｎｔ ｒａｄｉｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ， ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ．Ｕｎｉｖａｒｉａｔｅ ａｎａｌｙｓｅｓ ｉｎｄｉｃａｔｅｄ ｔｈａｔ
（１０ｗ—ｇｒａｄｅ
ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ
结 一、一般资料
果
ｎｅｏｐｌａｓｉａ，ＬＧＩＮ），但手术标
共收集符合条件的病例１９９例．其中男性１２６
例，女性７３例，年龄３０～８９（平均６３）岁，中位年龄
本证实为浸润性癌㈨。这给临床医师和病理医师都
造成了一些的困惑．也在一定程度上导致过低诊断 甚至过低治疗发生的风险率上升。相关研究对 ＨＧＩＮ在肠镜活检中的应用导致过低诊断的问题进 行了一些探讨．有学者提出，积极行全瘤切除活检可 有效解决问题．但其论点缺乏有效的数据支持．且纳 入病例数相对较少阳］。本研究将上海第二军医大学 附属长海医院肛肠外科肠镜活检诊断的ＨＧＩＮ资料 进行总结分析．并对接受不同治疗方式的病例进行 对比．期望为该类病变的临床合理诊治提供参考。
ｔｏ
ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｏｐｓｙ ｉｎ ｔｈｅ Ｃｈａｎｇｈａｉ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｆｒｏｍ Ｊａｎｕａｒｙ ２００２ ｓｔｕｄｙ．Ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ
ｗｅｒｅ
Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ａｎａｌｙｚｅｄ．
ｇｒｏｕｐ
ｉｎ
ｔｈｅ
ａＵ ｔｈｅ
ｐａｔｉｅｎｔｓ
ｗｅｒｅ
ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ａｎｄ
Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ
ｏｆ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ ｈｉｇｈ・ｇｒａｄｅ ｉｎｔｒａｅｐｉｔｈｅｌｉａｌ ｎｅｏｐｌａｓｉａ ｂａｓｅｄ
ｏｎ
ｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｉｃ ｂｉｏｐｓｙ
Ｗ ＥＩ
Ｘｕ—ｂｉａｏ。ＧＡ ０ Ｘｉａｎ—ｈｕａ，ＷＡ ＮＧ Ｈａｏ。ＦＵ Ｃｈｕａｎ—ｇａｎｇ．Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ
ｏｆ
Ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ Ｓｕｒｇｅｒｙ。Ｃｈａｎｇｈａｉ
见表２。
度进行连续切片．进行苏木精．伊红染色后制作切 片。根据ＷＨＯ诊断标准，若在上皮层或固有层内 发现高度异型腺体．但没有ＩＳＭ证据的．诊断为 ＨＧＩＮ：若发现肿瘤细胞已经突破黏膜肌层并侵犯
黏膜下层（具有ＩＳＭ证据）则诊断为浸润性癌。
术后病理诊断资料包括病理诊断、肿瘤大小、 万方数据
表２根治性切除组和全瘤切除活检组手术方式 及术后病理诊断结果（例）
二、活检标本的检测和术后病理
活检标本用甲醛固定、石蜡包埋，并按５¨ｍ厚
理诊断结果 全瘤切除活检组４７例患者．术后有２３例被诊 断为浸润性癌．其中１５例由于浸润层次较深或切缘 阳性后续行根治术（其中２例为Ｍｉｌｅｓ术）：另２４例 仍诊断为ＨＧＩＮ。根治性切除组１５６例中．有１４０例 手术标本确诊为浸Ｎ病例的临床诊治资料进行回顾性分析．直接接受根治术１５６例．全瘤切除活检４７例，分别将 术后诊断与肠镜活检诊断进行对比。并对两组问的临床病理学差异进行统计学分析。结果肿瘤 位于结肠（Ｐ＝０．０２）、肿瘤无蒂（Ｐ＝０．００）以及体积大（Ｐ＝０．００）是导致选择直接行根治术的影响因 素。术后共有１６３例（８０．３％）诊断为浸润性癌，而仅有４０例（１９．７％）证实为ＨＧＩＮ。１５６例根治性切 除患者中，有１４０例手术标本确诊为浸润性癌．１６例仍为ＨＧＩＮ。４７例行全瘤切除活检的患者中， ２４例术后确诊为ＨＧＩＮ，２３例被诊断为浸润性癌．其中１５例后续行根治术。结论基于肠镜活检 诊断的ＨＧＩＮ应积极行全瘤切除活检明确诊断：在不具备全瘤切除的条件下．对于不涉及保留肛门 的高度疑癌病例也可直接行根治术以防延误治疗。 【关键词】高级别上皮内瘤变； 黏膜下层浸润； 肠镜活检；病理；结直肠肿瘤
ｍｏｒｅ
ｌｉｋｅｌｙ
ｂｅ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ
ｒｅｖｅａｌｅｄ
ｔｈａｔ
１６３ ｃａｓｅｓ（８０．３％）ｗｅｒｅ ｉｎｖａｓｉｖｅ
１
ｃａｎｃｅｒｓ，ｗｈｉｌｅ ｔｈｅ ｏｔｈｅｒ ４０ １４０
ｃａｓｅｓ ｗｅｒｅ
ｃａｓｅｓ（１９．７％）ｗｅｒｅ
ｃａｎｃｅｒｓ，１６
ｃａｓｅｓ
ＨＧＩＮ ｌｅｓｉｏｎｓ．Ｏｆ ｔｈｅ
注：ａ有１５例后续行根治术，其中２例为Ｍｉｌｅｓ术
断频发。如果采用基于细胞和组织异型性的严重程 度来判断良、恶性的诊断标准，而非完全根据浸润 深度，则可以有效解决过低诊断的问题．比如采用
日本肿瘤协会的结直肠肿瘤分类法［９］。但不可忽视
四、本组浸润性癌和ＨＧＩＮ的病理学差异 本组术后共有１６３例（８０．３％，１６３／２０３）证实为
ｃａｓｅｓ
ｗｅｒｅ
ｃｏｎｆｉｒｍｅｄ
ＨＧＩＮ ｂｕｔ ｔｈｅ
ｃａｓｅｓ
ｗｈｉｃｈ
１５
ｃａｓｅｓ
ｒｅｃｅｉｖｅｄ
ｓｕｂｓｅｑｕｅｎｔ
ａｒｅ
ｒａｄｉｃａｌ
ｏｐｅｒａｔｉｏｎ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ ｃａｎｃｅｒｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｌｏｃａｌ
Ａ
ｌａｒｇｅ
ｏｆ ｂｉｏｐｓｙ—ｐｒｏｖｅｎ ｃｏｌｏｒｅｃｔａｌ
检组），其中１９例行经肛切除，２８例行内镜下切除。
二、根治性切除组和全瘤切除活检组临床病
理学差异 根治性切除组和全瘤切除活检组的临床病理
学差异见表１。单因素分析显示．肿瘤位于结肠（Ｐ－ ０．０２）、肿瘤无蒂（Ｐ＝Ｏ．００）以及肿瘤体积大（Ｐ－０．００）
是导致直接选择根治术的影响因素。
表１ 根治性切除组和全瘤切除活检组临床病理学差异
ｔｏ
ＨＧＩＮ ｌｅｓｉｏｎｓ
ｉｎｖａｓｉｖｅ
ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ
ｎｏｔ
ｓｈｏｕｌｄ ｒｅｍｏｖｅｄ
ｂｅ ｐｅｒｆｏｒｍｅｄ
ｃｏｎｆｉｒｍ
ｄｉａｇｎｏｓｉｓ．Ｆｏｒ ｈｉｇｈｌｙ ｓｕｓｐｅｃｔｅｄ
ａｎｕｓ ｃａｎ
ｍａｌｉｇｎａｎｔ
ｔｕｍｏｒｓ
ｗｈｉｃｈ
ｃａｎ
ｂｅ
ｉｓ
ｃｏｍｐｌｅｔｅｌｙ ｂｙ ｌｏｃａｌ ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ，ｉｆ
资料与方法 一、资料收集 收集２００２年１月至２００９年１２月间收治的术
６４岁。术前肠镜活检诊断结直肠ＨＧＩＮ为２０３例 （有４例为同时多原发肿瘤）。位于直肠１１３例，结 肠９０例。１５６例直接行根治性切除（根治性切除 组），其中８０例行直肠癌经腹前切除术，７６例行根 治性结肠切除术：４７例行局部切除术（全瘤切除活