目标检测题
8.某尿毒症患者，自诉极度疲乏、胸闷、心慌、尿 少，体检心律不齐，期前收缩8~10次/分，测血钾 8.8mmol/L。若不紧急处理，会突然发生： A. 休克 B. 昏迷 C. 心脏停搏 D. 呼吸衰竭 E. 心力衰竭
护理评估
（一）健康史
病因？
诱因？
护 理 评 估
（二）身心状况 1、体液失衡 水：脱水或水肿（是尿毒症常见特点） 钠：低钠和高钠 钾：高钾（最危险）或低钾 低钙高磷血症：为尿毒症的特征性电解质紊乱 高镁血症 代谢性酸中毒：均有不同程度的代酸
护理评估
（二）身心状况 2、心血管系统（是肾衰最常见死因） 高血压： （最常见的并发症）
病例导入
结合上述病例请思考： 1、为什么诊断该病人是慢性肾功能衰竭？ 2、如何对该病人进行治疗、护理？
概
述
慢性肾衰(CRF)是指各种慢性肾脏疾病缓慢
进展，肾功能缓慢进行性减退，最终出现 以代谢产物潴留、水、电解质和酸碱平衡
紊乱、全身各系统症状为主要表现的一组
临床综合征。
病因
1.原发性肾脏疾病：如慢性肾小球肾炎、慢 性肾盂肾炎等。 2.继发性肾脏疾病：如糖尿病肾病、高血压 肾小动脉硬化症。 3.尿路梗阻性肾病：如尿路结石、前列腺肥 大等。
心包积液多为血性
护理评估
（二）身心状况
2、心血管系统
动脉粥样硬化（主要死亡原因之一）
护理评估
（二）身心状况
3、呼吸系统
酸中毒大呼吸 尿毒症性支气管炎、肺炎、胸膜炎等。
护理评估
（二）身心状况 4、血液系统：
贫血：是尿毒症病人必有的症状。
贫血程度与尿毒症（肾功能）程度相平行
促红C生成素（EPO）减少为主要原因
有感染的危险——加强观察，预防感染
课堂小结
慢性肾功能衰竭是各种肾脏疾病晚期的共 同转归。早期血肌酐清除率下降，晚期BUN、 Scr升高。临床将慢性肾衰分为四期。
饮食疗法、降血压治疗可防止或延缓肾功 能进行性恶化；促进尿素氮、肌酐从肠道 排泄和透析疗法可降低BUN、Scr。 护理重点是休息、饮食护理。
护理评估
（４）尿液检查：比重低而固定、蜡样管型有
诊断价值
（５）影像学检查：B超或X线平片示双肾缩小
诊断
临床表现
＋ 肾功能减退 ＋
双肾缩小
护理诊断
1.体液过多 与尿量减少、水钠潴留有关。
与透析、摄入量减少
2.营养失调：低于机体需要量 及肠道吸收障碍有关。 3.活动无耐力
与贫血、心脏病变、水电解质紊乱及
病例导入
病人，男，30岁，有食欲减退及夜尿增多2年。逐 渐心悸、气急，不能平卧3天。 体检：T36.5℃，P100次/分，R32次/分， BP160/95 mmHg，呼吸深大，面部苍白、水肿，有 尿臭味、尿霜。双肺底闻及湿啰音。 检查：血红蛋白80g/L；血钙1.95 mmol/L、血鳞 2.14 mmol/L、BUN 16mmol/L，Scr 800 μmol/L、 GFR 8ml/min、血PH 7.28、尿比重1.009、尿蛋白 （++）、双肾缩小。 初步诊断：慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、慢 性心衰。
护理评估
（二）身心状况
6、胃肠道表现
最早和最常见的症状
是尿素等代谢产物对胃肠道粘膜刺激引起。 首发症状为食欲不振、恶心、呕吐，口中有 氨味，常有消化道出血
腹胀、恶心 呕吐、腹泻
最早出现和最常见的症状
护理评估
（二）身心状况
7、皮肤症状
皮肤瘙痒：皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发 症，与尿素霜刺激、钙盐沉积于皮肤及神经末梢 炎有关
护理措施
（三）病情观察
观察生命体征、临床表现 准确记录出入水量、定期测量体重 观察化验指标 观察疗要点 （1）治疗原发疾病和纠正加重肾衰的可逆
因素：是关键
（２）防止或延缓肾功能进行性恶化：是
重要措施
（3）纠正水电酸碱平衡失调 ◆钙、磷失调：口服活性维生素D3 ◆水、钠失调：根据情况限制 ◆代谢性酸中毒：口服苏打片，严重者静脉输 注碳酸氢钠或进行透析疗法，纠酸时应补钙
血鳞、BUN、Scr高，符合慢性肾功能衰竭诊
断。有逐渐心悸、气急，不能平卧、肺底湿
啰音，符合慢性心力衰竭表现。
病例分析
2、护理分析 心悸、呼吸深大、气急、不能平卧——
休息、体位护理、吸氧
贫血——贫血护理 食欲减退、营养失调——饮食护理 皮肤瘙痒、水肿——皮肤护理 口臭、粘膜溃疡——口腔护理
尿素霜：尿素通过汗腺排泄在皮肤表面沉积形成 结晶所致
禁用肥皂水和酒精擦洗
护理评估
（二）身心状况
8、肾性骨营养不良
尿毒症骨软化症、骨质疏松症和骨硬化症
表现为：骨痛、行走不便 因活性维生素D3不足、继发性甲状旁腺功能亢进 所致。
护理评估
（二）身心状况 9、内分泌代谢紊乱： 肾素
（2）热量与糖类：应适当增加碳水化合物的摄入
（3）盐分与水分：
◆肾衰早期：增加水分和盐分的摄入 ◆肾衰末期：限制水分和盐分的摄入 （4）低磷高钙饮食：每日摄入磷量小于600mg （5）增进食欲
护理措施
（二）对症护理
1、皮肤瘙痒护理 保持皮肤清洁，润肤免搔
抓、防感染， 禁用刺激性强的肥皂和酒精 2、预防感染 特别要注意防止呼吸道感染 3、水肿护理
高钾血症的处理
K+＞6.5mmol/L，须紧急处理：心电监护 抗钾：用10%葡萄糖酸钙20ml稀释后缓慢静注 转钾：用 5%NaHCO3100ml 静注， 5 分钟注完，然后用 50%GS50～100ml/加胰岛素6～12u静滴； 钾：禁含钾高的食物和药物，禁输库血 排钾：透析（是最有效的疗法）
1-a羟化酶
促红细胞生成素分泌紊乱
护 理 评 估
（二）身心状况 10、并发感染：主要死因之一 11、其他：体温过低、脂质代谢异常
护理评估
心理、社会状况 抑郁 悲观
绝望
（四）辅助检查
（１）血常规：红细胞减少、HB下降
（２）肾功能检查：肌酐清除率、肾小球 滤过率下降，血肌酐、尿素氮升高 （３）血液其他检查：血尿酸增高，血电 解质紊乱
目标检测题
7.女，49岁。患慢性肾功能衰竭，头晕、嗜睡，定 向力障碍，检查：内生肌酐清除率25ml/min，血 尿素氮60mmol/L，且伴有消化道等各系统症状， 给予哪种饮食为宜： A. 高蛋白、高热量、高维生素 B. 高热量、高糖、高维生素 C. 高热量、高糖、低蛋白 D. 根据病情限制蛋白质摄入，要求蛋白质是高生物 效价的 E. 高磷食物，如动物脑、内脏
目标检测题
4.尿毒症最早出现的症状是： A. 厌食、恶心、呕吐 B. 嗜睡、定向力障碍 C. 咳嗽、胸痛 D. 皮肤粘膜出血 E. 血压升高
目标检测题
5.尿毒症病人常见的水电和酸碱失衡为： A. 高血钠 B. 低血镁 C. 高钙低磷 D. 易脱水和水肿 E. 碱中毒
目标检测题
6.男性，42岁。剧烈呕吐3天，少尿1天，尿比重 1．010，内生肌酐清除率为10ml/min。既往有慢 性肾炎病史，应考虑为： A．高血压病 B．慢性肾炎 C．肾结石 D．尿毒症 E．隐匿性肾炎
病因与诱因
我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、
高血压肾病、多囊肾、梗
阻性肾病。
特别提示
感染、高蛋白饮食、高血压 血容量不足、肾毒性药 最常见的诱因是感染
发病机制
1. 健存肾单位 学说
肾功能不全
2.矫枉失衡 学说
尿磷排出
血磷 血钙
甲状旁腺功能亢进（分泌PTC）
骨钙脱落—肾性骨病
3.肾小球高 滤过学说
1.尿毒症期的临床表现应除外： A. 厌食、恶心 B. 头晕、记忆力减退，烦躁 C. 尿毒症性气管炎 D. 皮肤瘙痒 E. 内生肌酐清除率在50ml/min以上 2.肾功能衰竭的最常见病因为： A. 慢性肾小球肾炎 B．慢性肾盂肾炎 C．慢性尿路梗阻 D．肾结核 E．肾畸形
目标检测题
3.对慢性肾功能衰竭的治疗，以下错误的是： A. 去除诱因 B. 高生物效价高蛋白饮食 C. 纠正水、电解质平衡 D. 血液净化疗法 E. 应用丙酸睾丸酮肌内注射
课堂小结
胃肠道表现是尿毒症最早、最突出、最常出现的 症状 贫血是尿毒症病人必有症状
感染是病情恶化最常见的诱因，是主要死因之一
心力衰竭是死亡的又一主要原因
皮肤搔痒是尿毒症常见的难治性并发症
心包炎是尿毒症晚期病情危重的征兆 酸中毒时有深大呼吸 一般不出现高钙血症
目标检测题
出血倾向：可表现为皮肤、黏膜出血等 与血小板破坏增多，出血时间延长等有关 白细胞异常：减少，趋化、吞噬和杀菌能力减弱 易发生感染
护理评估
（二）身心状况
5、神经、肌肉系统表现：
早期：疲乏、失眠、注意力不集中等性格改度
尿毒症脑病（中枢神经系统异常）
淡漠、注意力不集中、焦虑 晚期：周围神经病变，感觉神经较运动神经显著 感觉异常：最常见肢端袜套样分布的感觉丧失 肌无力：近端肌受累较常见
对症处理
心力衰竭：扩血管、减少血容量 （利尿、透析） 心律失常：注意纠正电解质紊乱，必要时再用抗心 律失常药物 贫血：输血或应用（重组人促红细胞生成素） 肾性骨病：血钙低时应用骨化三醇
护理措施
1、用药护理：
使用红细胞生成素纠正贫血时：注意观察用药后 副反应，如头痛、高血压、癫痫发作等，定期查 血红蛋白和血细胞比容等。 使用骨化三醇治疗肾性骨病时：要随时监测血钙、 磷的浓度，防止内脏、皮下、关节血管钙化和肾 功能恶化。 使用降压、强心、降脂等其他药物时：注意观察 其副反应。 使用碳酸氢钠时：速度不能太快，注意有无低钙 抽搐和低血钾表现。
第四节 慢性肾衰竭患者的护理