慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识（全文） 关键词 心力衰竭；运动康复；共识 国际上慢性心力衰竭运动康复始于20 世纪70年代末，一定量的循证医学证据证明了其安全性和有效性，运动康复可降低慢性心力衰竭患者的病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。慢性心力衰竭运动康复已经得到国际专业协会的推荐，2005 年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会（AHA）下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是慢性心力衰竭患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013 美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA 类推荐。我国一项对35~74 岁城乡居民15 518 人的随机抽样调查显示，心力衰竭患病率为0.9％，患者约400 万，且随着年龄增高呈增加态势，有临床症状的慢性心力衰竭患者5 年存活率与恶性肿瘤相仿。目前我国慢性心力衰竭患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，慢性心力衰竭患者得不到规范的运动康复指导，因而反复发病、住院，增加了医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。为了促进我国慢性心力衰竭患者运动康复的发展，相关领域专家共同讨论并撰写了慢性稳定性心力衰竭患者运动康复中国专家共识。本共识将慢性心力衰竭症状、体征稳定1 个月以上定义为慢性稳定性心力衰竭。 1 慢性稳定性心力衰竭运动康复研究现状 运动分耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量（VO2max），有氧运动为其中一种运动方式，建议慢性心力衰竭患者选择可以改善心肺功能的有氧运动，辅助抗阻运动和弹性运动。进行运动康复，首先应关注安全性问题。2007 年AHA 发布，进行60 000~80 000 h 的运动训练，发生运动康复严重不良事件（急性心肌梗死、心脏骤停、猝死）者仅1 例。HF-ACTION 研究同样证实有氧运动对于慢性稳定性心力衰竭患者是安全的。国内沈玉芹等的研究同样证实慢性心力衰竭患者进行心肺运动试验（CPET）和有氧运动康复是安全的。 其次，为运动康复治疗的有效性。Keteyian 等的Meta 分析结果提示运动康复对慢性心力衰竭患者有效。确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。可能的效果包括：提高心排出量，改善左心室重构，改善左心室射血分数（LVEF）及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。 沈玉芹等对慢性心力衰竭患者进行了3 个月的有氧运动康复治疗，发现其运动耐力明显改善。但对静息和峰值心排出量及相关参数的改善效果不佳。运动康复不仅改善慢性心力衰竭患者血浆及组织细胞因子，包括肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、基质金属蛋白酶（MMP）-1、MMP-9 等，还抑制内皮细胞凋亡。运动康复还可通过提高骨骼肌毛细血管密度和骨骼肌线粒体氧化酶的活性，增加Ⅰ型肌纤维。Maiorana 等报道经12 周运动康复治疗，抗阻运动可扩大动脉管径、减小动脉管壁厚度，而有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，提示抗阻运动改善动脉血管重构的效果优于有氧运动。最重要的是，运动康复可改善慢性心力衰竭患者病死率和住院率，改善生活质量。HF-ACTION研究共纳入2 331 例LVEF＜35％的慢性心力衰竭患者，随访时间中位数为30 个月，结果显示运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达7％（P =0.13），经校正基线的相关因素后（该因素可能影响死亡和住院风险），运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11％（P =0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险的联合终点达15％（P =0.03）。一项纳入11 项随机临床研究、729例慢性心力衰竭患者的Meta 分析显示运动康复可降低死亡风险达39％。 慢性心力衰竭分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭（HFPEF），大多数研究针对收缩性心力衰竭患者。Smart 等对18 例HFPEF 患者进行了运动训练，发现其可提高运动耐力达38％，并改善生活质量，但不改善舒张功能。Kitzman 等对HFPEF 患者进行了16 周的运动康复，发现其可改善峰值摄氧量（peakVO2）、无氧阈值氧耗量（VO2AT）、运动负荷、运动时间、6 min 步行距离、峰值运动心率、储备心率，但对二氧化碳通气当量斜率、静息心率、收缩压、舒张压无明显作用。此外，运动康复可改善HFPEF 患者生活质量，而对左心室结构和功能无明显影响。 运动康复对慢性心力衰竭患者是安全、有效的。为了顺利执行运动方案，必须在运动处方制定前对慢性心力衰竭患者进行评估。 2 慢性稳定性心力衰竭运动康复评估 2.1 慢性稳定性心力衰竭患者运动康复的适应证和禁忌证 据统计，运动相关的死亡风险约为1/60 000 h，运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因此，必须严格把握慢性心力衰竭患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级I~ Ⅲ级的稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复。参照2011 年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列慢性心力衰竭患者运动试验和训练禁忌证，对于符合运动康复标准的患者必须按表1 进行危险分层（表1 根据2013 年美国心脏协会运动试验和训练标准总结得到），以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。

慢性心力衰竭患者运动试验与训练的禁忌证具体如下：①运动试验与训练禁忌证：急性冠状动脉综合征早期（2 d 内）；致命性心律失常；急性心力衰竭（血液动力学不稳定）；未控制的高血压；高度房室传导阻滞；急性心肌炎和心包炎；有症状的主动脉狭窄；严重梗阻性肥厚型心肌病；急性全身性疾病；心内血栓。②运动训练禁忌证：近3~5 d 静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[＜2 代谢当量（MET），或＜50W]；未控制的糖尿病；近期栓塞；血栓性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动。③运动训练可增加风险：过去l~3 d 内体质量增加＞1.8 kg；正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗；运动时收缩压降低；NYHA 心功能分级Ⅳ级；休息或劳力时出现复杂性室性心律失常；仰卧位时静息心率≥ 100 次/min；先前存在合并症而限制运动耐力。 2.2 心肺运动试验 在对慢性心力衰竭患者实施运动康复前，应遵循AHA 声明常规进行运动试验。CPET 是运动试验的一种形式，综合应用呼吸气体监测技术、计算机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。临床常选用踏车及运动平板为运动模式。基于踏车的安全、方便性，选用踏车的比例更高，常采用运动功率逐渐增加的方案。踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式，可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类，连续递增运动负荷方案又称Ramp 方案，在整个运动过程中，连续不断加大运动负荷，直至运动终点。分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级，每隔一定时间增加一次运动负荷，一直增加到极量运动为止，常用的有Bruce 方案和Naughton 方案。CPET 的主要用途：运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试。对于心力衰竭患者，CPET 可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果，帮助判断预后，评估是否需要心脏移植，运动耐力测试以及运动处方的制定。 2.2.1 心肺运动试验的常用指标 VO2max 和peakVO2：VO2max 是指人体在极量运动时最大耗氧能力，代表人体供氧能力的极限水平，即当功率增加，VO2 不增加形成的平台。实际测试中，有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态，没有平台出现，这种情况被称为peakVO2，通常以peak VO2 代替VO2max。图1 所示为peakVO2和VO2max 的区别。 正常人运动时peakVO2 随年龄、性别、体质量、活动水平及运动类型的不同而变化。凡是影响血液系统中氧携带能力（血红蛋白、氧分压等）、心功能循环状态（心率、每搏输出量等）、组织摄氧能力（线粒体密度及功能、组织血液灌注等）的因素均可导致VO2max 下降，低于预测值的84％时定义为VO2max 降低。慢性心力衰竭患者VO2max 与血液动力学参数相关性很高。1988 年，Janieki 等提出用CPET 中的peakVO2 和无氧代谢阈值（AT）将慢性心力衰竭患者分为4 级，peakVO2 的切点值为10、16、20，AT 的切点值为8、11、14，有别于NYHA 心功能分级（表2），认为此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大。

无氧代谢阈值：AT 是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT。正常值＞40％VO2max，一般是50％ ~60％ VO2max，影响因素基本同VO2max。相对VO2max 而言，AT 更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。由于AT 所代表的是亚极量运动负荷，不受患者主观因素影响，因此把AT和peakVO2 结合在一起判断慢性心力衰竭患者的运动耐力，科学而且合理。AT 通常由V slope 法判定，图2 直线转折点处表示CO2，排出量陡然增加，此点即为AT。 最大心率（HRmax）和储备心率：HRmax 是指最大运动量时的心率。储备心率为HRmax 与静息心率的差值。 血压：血压一般随运动量增加而增高，若随运动量增加反而下降，往往预示有严重心功能障碍。 肺通气指标：CO2 通气当量（VE/VCO2），反映通气效率，正常值是20~30。VE/VCO2 对慢性心力衰竭预后有预测价值。VE/VCO2＞34 可作为心力衰竭患者高危的预测因子。 VO2 与功率（WR）的关系：VO2与WR 的关系常用△ VO2/ △ WR 表示，正常值为8.4~11 ml（/ min·w），反映机械能转变为化学能的效率。△ VO2/ △ WR＜7可作为心力衰竭患者高危的预测因子。 呼吸交换率（RER）：RER 即VCO2/VO2 的比值，若＞l 表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，＞1.15 提示已达到最大运动量。