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３０日行右锁骨骨折内同定取出术。２００７年４月１３日
胡某被他人殴打受伤，查体时其右锁骨部压痛、可及 异常活动．ｘ线片示右锁骨骨折端硬化，再次骨折伴
移位。诊断为右锁骨陈旧性骨折伴再次骨折移位。 １－３．２法医阅片 ２００４年１０月１５ Ｅｌ Ｘ线片示右锁骨中段粉碎性
骨折，断端错位。２００６年９月２５ Ｅｔ Ｘ线片和ＣＴ片 示右锁骨中段骨折内固定物已取出，骨折断端间仍有
间隙并可见低密度影，提示骨折断端仅以少量纤维骨 连接，骨折两断端可见硬化改变，提示骨折尚未愈合。
２００７年４月１３ Ｅｔ Ｘ线片示右锁骨骨折端硬化，再次 骨折伴移位（图３）。
图３右锁骨再次骨折Ｘ线片
１＿３．３鉴定意见 胡某２００７年４月１３日遭受他人外力作用后发
生右锁骨再次骨折，该不良后果系在其原骨折尚未愈 合的基础上，再次遭受外力作用所致，此外力作用与 其再次骨折之间存在间接因果关系，系次要因素，不
宜评定损伤程度。
２讨论
在法医临床学鉴定中再次骨折案例并不少见 对
于再次骨折，一般是指既往发生过骨折后因遭受外力 作用等因素再次发生骨皮质连续性中断的一种损伤
情况。此类骨折最常见于肢体长骨，具体可包括两种 情况，一种为原先骨折处发生再次骨折，另一种为既
往骨折处以外的其他部位（既包括同一骨的邻近位置
也包括非同一骨）发生骨折。本文中仅就前者进行讨 论，后者的法医学鉴定与一般骨折大致相同 对于上
述第一种情况的再次骨折，也可ｍ现多种不同的情 形。本文中即列举了３种类型，案例１为行内固定术
且内固定物未取 者发生的再次骨折，案例２为未行 内固定术者发生的再次骨折，案例３为行内固定术且 内固定物已取 后发生的再次骨折。
再次骨折的发生既和外力作用（如作用力大小、 方式等）有关，也和既往骨折处的骨组织形态、强度、
骨折治疗方式、骨折愈合情况等有关。发生再次骨折 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｆｏｒｅｎｓｉｃ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ，Ａｐｒｉｌ ２０ １ ３，Ｖｏ１．２９，Ｎｏ．２
的既往骨折部位，必然处于其首次骨折后愈合过程中
的某一个时期，包括撞击期、诱导期、炎症期、软骨痂 期、硬骨痂期、重建期、塑形期。骨折断端在不同时期
以不同微观结构、力学性能的组织相连接，骨的连续 性和骨结构强度均不相同。在骨折线基本消失、骨折 临床愈合的基础上，进入最后一个时期，最终完成骨
的改建和塑形，直到骨组织力学强度完全恢复正常， 适应功能载荷为止 既往骨折处的骨组织形态和力学
强度若尚未恢复正常，则骨痂处的强度、韧性均较正 常骨组织差，局部抵抗外力作用的阈值较正常部位
低。因此，通过判断既往骨折所处的愈合时期来分析
其发生再次骨折时骨的强度，是进行法医学因果关系 鉴定的必要条件之一
对于行内固定术者，由于内同定物的存在将对骨 组织产生应力遮挡和应力集中两种生物力学效应．此
时还要充分考虑不同位置骨组织生物力学特点的变 化。内固定覆盖区域的骨质因内固定物的应力遮挡效 应，在骨折愈合过程中受到的生理刺激减少，因此发
生局部骨质丢失，可造成不同程度的骨质疏松、骨强
度下降．该部位骨质作为相对薄弱环节，发生再次骨 折的可能性应较其他部位更大。内固定边缘处则因骨
组织和内固定物的不同物质属性（如强度、弹性模量 等）可造成局部的应力集中，当内固定物未取出时受 到外力作用，内固定物边缘的骨质则因为应力更加集
中而更易发生骨折 案例１中，王某右胫腓骨再次骨折距原骨折已近
２年，且再次骨折前６个月摄片显示其原骨折处骨痂
形成、骨折线已消失，处于骨折愈合时期（重建期），说 明原骨折处的局部骨质抵抗外力作用的阈值已接近
正常部位的长骨。同时，根据王某人院时的临床表现 以及Ｘ线片显示的内固定钢板完全断裂，可见其所 受的再次外力作用非常之大。据此认为，王某再次交
通事故外力作用与其再次骨折之间存在直接因果关
系，考虑到再次骨折部位为原骨折处且处于钢板的应 力遮挡区域，因此．交通事故外力作用应属再次骨折
的主要因素。 案例２中，朱某的右桡骨再次骨折距原骨折１ １个
月，再次骨折前３个月Ｘ线片显示其首次骨折断端 骨痂生长明显、骨折线模糊但尚未完全消失，骨折已
进入硬骨痂期，说明朱某原骨折处的局部骨质抵抗外
力作用的阈值较低（相对于案例１而言）。同时，朱某 再次骨折的作用方式为摔伤，此种类型外力作用不属 强大暴力，故鉴定意见为：朱某遭受的外力作用（摔
伤）与其右桡骨再次骨折之间存在“临界型”因果关
系，系同等因素 法医学杂志 ２０１３年４月 第２９卷 第２期
案例３中．胡某于首次锁骨骨折后２年半发生再
次骨折，尽管两次外力作用时间间隔较长，但胡某再 次外伤时其锁骨骨折尚未愈合，断端骨质已呈硬化改
变，应属骨不连 此时，胡某原锁骨骨折处的局部骨质 抵抗外力作用的阈值远低于正常锁骨。同时，根据材
料记载，胡某再次骨折所遭受的外力作用并非强大。 因此，鉴定意见为：胡某遭受的外力作用（他人打伤） 与其右锁骨再次骨折之间存在间接因果关系，系次要
因素，不宜评定损伤程度。 通过以上案例分析，笔者认为，对于再次骨折因
果关系的鉴定，鉴定人应全面、细致分析以下两方面 要素以确保鉴定意见的客观、公正：（１）详细了解案 情。包括确证的损伤史（外力作用大小、致伤方式等）、
手术史以及再次外伤与既往外伤之间的时间间隔等。 （２）明确损伤特点。通过影像学资料（Ｘ线片、ＣＴ片
等）显示的动态变化了解再次骨折部位（与原骨折及
足趾再造指法医学鉴定１例
陈佳。孙会艳 （赤峰学院附属医院司法鉴定中心，内蒙古赤峰０２４０００） ・１５７・
内固定物的关系等）、再次骨折类型、既往骨折的详细 情况（如骨折愈合程度）和其他情况（如内固定物种 类、有无变形或断裂）等。若外力作用十分巨大，同等
或近似大小的外力作用于正常人体该部位骨骼可造 成骨折，则该外力作用于既往骨折愈合良好或已完成
塑形的骨质时，同样可引起再次骨折，此时，可认定外 力作用与再次骨折之间存在直接因果关系；若外力作
用强度一般，同等或近似大小的外力作用于正常人体 该部位骨骼不会引起骨折，而该外力作用于既往骨折 尚未愈合或尚未完成塑形的骨质时，可引起再次骨
折，则认定外力作用与再次骨折之间存在“临界型”因 果关系；若外力作用较小，再次骨折前既往骨折仍未
愈合，仍处于骨折愈合的早期或骨折未愈合时，则可 认定外力作用与再次骨折之间存在间接因果关系。
（收稿日期：２０１２—０９—０１） （本文编辑：王亚辉）
关键词：法医学；足损伤；趾骨；再造 中图分类号：ＤＦ７９５．４ 文献标志码：Ｂ ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００４－５６１９．２０１３．０２．０２６ 文章编号：１００４—５６１９（２０１３）０２—０１５７—０２
１ 案 例
１．１简要案情
某男，３２岁，２０１０年１２月９日因交通事故受伤， 伤后１ ｈ至某医院就诊。主诉：外伤致右手疼痛，活动
性出血１ ｈ。查体：右手掌自诸掌指关节以远完全离 断。次日行左足第２趾，右足第２、３趾游离移植再造
手指术。手术经过：予以右上肢及双下肢气囊止血带， 将右手充分清创，沿拇指残端咬开，找到伸、屈肌腱及
指固有神经备用；另将第２、３指掌骨头咬除，分别找
作者简介：陈佳（１９８２一），男，内蒙古赤峰人，主要从事法医临 床学研究；Ｅ—ｍａｉｌ：￣ｙｗｋ＠ｔｏｍ．ｃｏｒｎ 通信作者：孙会艳，女，讲师，主要从事法医临床学研究；Ｅ—ｍａｉｌ： ｓｈｙ１９８０＿１９８ｌ＠ｌ６３．ｅｏｍ 到伸、屈肌腱及指固有神经备用；将第４、５指短缩缝 合，在鼻咽窝处作长约３ ｅｍ弧形切口，逐层切开皮肤
及浅筋膜，找到头静脉与桡动脉腕背支备用；在右足 背行“Ｓ”型切口。逐层切开皮肤，在筋膜上找到大隐静 脉，锐性游离至第２、３趾分支，结扎分支，在第２、３趾
跖趾关节近端行足底、足背横切口，两切口通达第１、 ２趾与２、３趾趾蹼处，足背横切口中部与足背“Ｓ”型 切口相连，将足背切口偏腓侧皮瓣掀起，看到大隐静
脉分支进入第２、３趾，切开深筋膜显露趾短伸肌，切
断腱腹联合处，显露足背动脉。上下锐性游离，显露第 １跖背动脉及其分支动脉，切断第１骨间肌，并切开
足底显露跖骨头底部，将其偏胫侧切断结扎，并将右 侧第２、３趾固有神经切断后标记备用，趾长屈肌腱切
断备用，在足背侧找到第
１跖背动脉的足底穿支，予