胸腰椎骨折手术方式的选择靳安民主任医师教授南方医科大学珠江医院骨科中心主要内容：一、胸腰椎骨折分类：Denis分型和Magerl改良AO分型二、胸腰椎骨折手术参考方法：LCS和TLICS三、胸腰椎骨折手术入路：前路、后路、前后路四、微创手术：PVP或PKP和MIPPSO胸腰椎骨折分类：●国内外众多学者在胸腰椎骨折分类的研究领域中从不同的角度总结了自己的经验，提出了各自的系统和见解。
由于分类方法的不同，直接导致了临床疗效评估困难和国内外交流障碍。
鉴于短期内还不可能出现被广泛接受的分类系统，因而现有的Denis分类和AO 分类仍应是主流的分类方法。
●Denis分型●Magerl改良AO分型爆裂骨折Denis分型(1983)●A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折●B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤●C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见●D型：轴向应力伴有旋转暴力●E型：轴向应力伴有侧向屈曲Magerl改良AO分型(1994)●Magerl等以双柱概念为基础，继承AO学派长骨骨折的3-3-3制分类，将胸腰椎骨折分为3类9组27型，多大55种。
主要包括：●A类：椎体压缩类：A1:挤压性;A2:劈裂性；A3：爆裂性。
●B类：牵张性双柱骨折：B1：韧带为主的后柱损伤；B2：骨性为主的后柱损伤；B3：由前经椎间盘的损伤。
●C类：旋转性双柱损伤：C1：A类骨折伴旋转；C2：B类骨折伴旋转；C3：旋转-剪切损伤。
手术适应症●Denis 等[1]认为无论有无神经损伤，爆裂骨折均应被列为不稳定性骨折。
●Mikles 等[2]认为当无神经症状型胸腰椎爆裂型骨折的椎体高度压缩>50%、后凸Cobb角>25°或椎管受压超过40%时需手术治疗。
●Shimer 等[3]认为对于合并脊髓圆锥及马尾综合征且有压迫性损害的患者，应在伤后48h 内进行减压。
国内有学者认为对于椎管占位>1/2 或即使椎管占位<1/2 但合并有神经症状者，即视其为不稳定性骨折，均采用后路植骨融合；对于椎管占位<1/2，无神经症状者，仅给予复位及内固定即可。
载荷分享评分系统(1994)（Load-Sharing scoring system，LCS）●1994年McCormack 等[1]提出了载荷分享评分系统, 根据椎体粉碎程度、骨块进入椎管的范围以及后凸畸形程度三方面进行评分, 每项1 ～3 分, 共9 分。
●2000年Parker等[2]提出3 ～6 分,选择后路; ≥7分选择前路; ≥7分伴脊椎移位时, 选择前后路联合McCormack载荷分享评分系统●在CT片矢状面上了解椎体粉碎程度：粉碎程度<30％为1分；30％一60％为2分；I>60％为3分。
●在CT片横断面上了解骨块进入椎管情况：椎管未受侵为1分，骨块移位至少2 mm但受侵<50％为2分，受侵>50％为3分。
●侧位x线片上观察后凸畸形程度：畸形≤30为1分，40～90为2分，≥100为3分。
胸腰椎损伤分类及损伤程度评分（Thoracolumbar Injury Classification and Severity Score,TLICS）[1]●骨折形态●后纵韧带复合体的完整体●神经损伤情况2011年SPINE发表Joaquim等[2]最新研究认为TLICS与AO分型有很强的相关性，TLICS 可作为临床手术方式的参考。
手术目的●恢复椎管容积●解除脊髓压迫●纠正畸形●重建脊柱稳定●防止迟发神经炎手术入路选择●胸腰椎骨折的手术原则是彻底减压, 恢复脊柱的正常解剖序列, 重建生物力学的稳定性,减少并发症的发生。
●手术入路的选择取决于骨折的类型、骨折部位、神经损伤程度、伤后时间及术者对手术入路的熟悉程度。
●后路●前路●前后路联合●微创手术后路手术优势●后路手术创伤小、出血少、操作容易；●早期后路器械固定复位可获前方间接椎管减压；●后路椎弓根侧前方减压效果明显；●后路短节段固定技术成熟，同时行后外侧融合，可使患者早期活动，减少住院时间，减少神经损伤的危险。
后路内固定器械的发展趋势●由简单内置物单纯后柱固定发展为可调整三维内置物三柱固定;●由长节段固定发展为短节段固定;●由长节段固定融合发展为短节段固定、局部融合以保留更多的活动能力。
后路植骨技术●椎间植骨●经椎管椎体植骨●经伤椎椎弓根椎体植骨●伤椎次全切除+钛网植骨椎间融合后路手术局限性●后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内●减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险●后路撑开没有侧前方撑开直接有效●不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性前路手术的优势●减压彻底：直接切除突入椎管的致压物●融合率高：压应力作用●纠正后凸畸形容易：直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列●对后柱结构无破坏，有利于脊柱的稳定，符合脊柱生物力学特性。
●前路支撑更为直接，80%负荷分担概念●因疼痛需取出内固定发生率更低前路手术适应症●椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄●陈旧性爆裂骨折伴不全瘫●后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意●前方致压的迟发性不全瘫●“三柱骨折”是否能采用前路手术●“三柱骨折”采用前路手术的条件●AO分型B型●爆裂骨折Denis分型A-C型●LSC评分大于7分前路手术的注意要点●体位绝对侧卧位，固定确切●小心结扎肋间动静脉，腰动静脉●处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片去除●上下椎体保持骨性终板●撑开椎体间隙，避免过度●植骨块适度加压，避免侧弯●在髂骨块与前纵韧带之间植入碎骨快●选择合适内固定长度，注意螺钉置入方向●前路系统的稳定性取决于后柱结构的完整侧前方入路●胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径●胸腰段：胸腹联合入路●腰椎：腰膜后途径侧前方入路优点●暴露充分，减压彻底●不影响脊柱后柱结构●减压、植骨、固定同时进行●一期恢复脊柱稳定性侧前方入路缺点●创伤较大，出血较多手术复位●纠正阶段后凸畸形●提供利于神经组织恢复的最大空间●预防侧凸畸形的发展：12°●矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形手术时机●不完全脊髓损伤：一周以后●进行性加重：急诊●合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行手术侧的选择●胸椎：上端：左侧下端：左侧●腰椎：左侧●选择病变严重侧侧前方内固定●Kaneda●Armstrong 89年加拿大●Dumn●Kostuik-Harrington●Z-plate●Centaur●Profile●MacsTL前后路联合●适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折；●暴露复杂、损伤较大、手术时间长；●存在术中出血、胸膜及神经损伤等并发症问题。
前后路联合手术的顺序●先前路支撑固定，再后来减压融合●骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷融合或非融合？融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性●后路长节段内固定+短节融合●后路单节段固定+融合●后路短节段固定+非融合后路长节段内固定+短节融合●所谓长节段固定是指至少固定伤椎上下各两个或以上的椎体，可同时进行后路短节段融合。
●优点：比短节段固定更好的骨折畸形矫正及保持[1]●缺点：脊柱多节段运动功能的丧失以及相邻节段的退变[2]后路单节段固定+融合●单节段固定是指经椎弓根固定骨折椎和上或下相邻椎的技术，至于是选择上邻椎还是下邻椎则要根据骨折椎终板损伤情况而定。
●Liu 等的研究结果显示，后路单节段固定融合技术用于载荷分享评分＜7 分的胸腰椎爆裂骨折能获得较好的功能修复和影像学改善，并最大限度地保留了脊柱节段运动功能，该技术在特定损伤治疗中的优势，值得关注。
后路短节段固定+非融合●胸腰椎骨折开放复位，后路短节段固定但不融合，其相关研究的结论则存争议较大.●2009年Dai 等[1] 的研究总结了载荷分享评分＜6 分的Denis B 型爆裂骨折,后路短节段固定自体骨植骨融合与不融合组的影像学结果和功能结果，发现Denis B 型爆裂骨折不需要融合。
●2011年Kim等[2]回顾性分析23名43岁下的胸腰椎骨折后认为非融合可矫正后凸畸形，维持椎体高度及最大限度的恢复脊柱活动度，但有神经损伤张不宜。
融合/非融合●短节段固定：固定伤椎上下各一节段●非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合Vs.非融合●后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异●但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少●非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症骨质疏松患者的手术策略●前路策略●钛网植骨：自体骨或人工骨填充●选用具有角度稳定性的前路内固定系统●后路策略●椎体增强技术●使用椎弓根螺钉并椎板钩固定●下面所述的PVP或PKP技术植骨原则●植骨融合技术与内固定技术同样重要●融合失败则内固定终将失败●结构性移植骨或植入物支撑●细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合微创手术●微创经皮椎弓根螺钉内固定术(Foley,2001)[3]●PVP(Galibert,1987)[1]●PKP(Berlemann,1994)[2]微创经皮椎弓根螺钉内固定术（Minimally invasive percutaneous pedicle screws osteosynthsis，MIPPSO）●附加伤椎椎弓根螺钉内固定的3 椎体6 钉内固定●后路短节段跨伤椎的2 椎体4 钉椎弓根螺钉内固定术MIPPSO适应症：●T10~L2椎体爆裂性骨折伴椎管占位脊髓受压者；T10~L2单纯性压缩性骨折；T10~L2骨质疏松性骨折。
●AO分型：(1)A型损伤且突入椎管骨块小于椎管矢径1／3，无神经损伤表现；(2)B2．1型损伤。
MIPPSO禁忌症：●伴有多个椎体压缩骨折者；伤椎至相邻椎的椎弓根有骨折者；有出血倾向的骨折患者；不能耐受手术者。
●AO分型:(1)A型损伤伴神经压迫表现，需要手术减压者；(2)除B2．1型损伤以外的B型损伤；(3)C型损伤；(4)陈旧骨折需要手术治疗者。
附加伤椎椎弓根螺钉内固定●图1，患者女性，42岁，摔伤致L1椎体压缩性骨折，AO分型为A1型，无神经功能损害。
a 术前X 线侧位示L1 压缩性骨折，主要累及前中柱；b微小手术切口；c微创经皮Sextant 系统下椎弓根螺钉内固定术后2周X 线侧位片显示复位良好；d 术后1 年X 线侧位片显示内固定位置良好，矫正度无明显丢失。
●图2，患者女性，18岁，车祸伤致L1 椎体压缩性骨折，AO分型为A1型，无神经功能损害。
a 术前X 线侧位片示L1椎体压缩骨折，主要累及前中柱；b传统开放经椎弓根内固定术中操作图像；c术后2周X 线侧位片示复位良好d 术后1年X 线侧位片示内固定位置良好，矫正度无明显丢失。