肺实质浸润,大小不等片状阴影-肺炎
混合感染-实质浸润中密度不等，合并结节、
肺不张等多形态
真菌感染 高密度肺部结节周围绕以浸润环结节、空洞样变
间质性肺炎 肺纹理多而乱，呈网格、条索状
正、侧位，反复拍片，或用高分辨CT(HRCT)
动态监测外周血T淋巴细胞亚群
1982年Rubin NET等提出
CD4/CD8细胞比值1.2作为判定阈值
低于1.2=可能感染 高于1.2=可能排斥 长征医院 CD4/CD8低于1.08=感染机率大 CD4/CD8高于1.19=排斥可能 计算机监测
感染的治疗原则
调整使用免疫抑制剂
减量
暂停
停止(放弃移植，挽救患者生命)
加强全身支持疗法 少量、多次输新鲜血 输血浆、白蛋白 静脉输注免疫球蛋白(IVIG)
抗生素使用与选择 细菌检查结果出来之前，暂缓使用 如果已开始经验性用药 选择广谱 针对葡萄球菌、G-杆菌、李斯特菌属 培养和药敏结果之后 广谱抗生素 高度敏感，高度选择性 考虑肾毒性，药物与免疫抑制剂相互作用
病毒感染
肾移植后6个月内及移植后期 巨细胞病毒(CMV) 单纯疱疹病毒(HSV) 带状疱疹病毒(VZV) 肝炎病毒(HBV、HCV) EB病毒(E-BV) 人类嗜B淋巴细胞病毒 (Human B Lymphotropic virus HBLV)
巨细胞病毒(CMV)
肾移植后前4月，感染率为96%，死亡率 10% 移植肾失败20%、发热30%系CMV所致 CMV属疱疹病毒家族。免疫功能正常的 人群，60%血中含抗CMV的IgG抗体
受者体表微生物变化监测 手术日起，隔日采集腋下，腹股沟、咽、伤 口及中段尿标本，送菌属（种）鉴定，连续 1个月，此后1/周，直至出院 重庆新桥医院发现 患者体表G(-)定植逐渐增加；G(+)球菌定植 减少 术后2~3周菌群交替，G(-)杆菌出现高峰 应特别注意肺部、泌尿道感染
胸部X线片
肺部感染典型表现
细菌
术后感染病原体及时机
病原体 感染时间（周）
真菌
念珠菌
隐球菌 曲霉菌
0~24
>16 >4 >4 >4 >3个月
其它
肺囊虫 奴卡菌 结核菌
感染的潜在部位
中枢N 口腔 胸部 腹部 移植区 泌尿系 血管通路 下肢 软组织 全身性 李斯特菌、隐球菌、曲霉菌、结核菌 念珠菌 肺部感染、心包炎、心内膜炎、胸膜炎 腹透管、腹腔感染、胰腺炎、结肠炎 排斥、血肿、脓肿、尿漏 原位肾感染、膀胱、前列腺炎 A-V瘘、穿刺血管 深V血栓形成 皮肤（真菌、奴卡菌、非典型分支杆菌） 关节炎、伤口 菌血症、败血症
器官移植术后感染并发症
第二军医大学长征医院肾移植中心
朱有华
前
发生率
言
沈昌理 术后1年内70%患者至少1次感染
夏穗生 移植早期感染死亡高达40~78%
何长民 术后1年75%各种不同感染 死亡26%
重庆新桥医院1989年以前86例感染情况
总的感染率为74.4%
呼吸道54.6% 泌尿道40.7% 感染病死率21.9%
术后数日 细胞内潜在病原菌(分支杆菌、真菌复燃)
术后大量激素可使血中WBC>20000/mm3，并非感 染；相反，WBC减少，则需高度重视CMV感染
感染与排斥反应
以下情况可能为感染
持续低热或高热，但肾功正常
原系低热、抗排斥用药后，近期出现高热
移植后期发生高热
每天定时畏寒、高热、大量出汗后体温正常，
原发感染 受者血清CMV抗体阴性，感染来自供肾和输 血 继发感染 受者血清学阳性，外源性CMV再侵入，体内 病毒被激活 免疫抑制剂类型、剂量和方案，决定病毒复制程度 CsA、FK506、ATG等，有利于CMV对组织的侵袭和 扩散，约31%~84%受者术前CMV抗体阳性，其中85% 受者可被激活感染CMV
6个月后感染 肺 部 泌尿道
鼻窦炎、胆囊炎
CMV
少见者有 卡氏肺囊虫、新型隐球菌、军 团菌、曲霉菌感染
总
之
病毒
细菌 真菌
50%
30% 5%
混合
15%
术后感染病原体及时机
病毒 病原体 单纯疱疹 CMV EB 带状疱疹 腺病毒 伤口 血管内壁 肺炎（院内） 肺炎（院外） 泌尿道（复发） 感染时间（周） 0~12 4~12 >7 任何时候 >7 0~4 0~4 0~4 >11 0~16
术前检查 移植前感染预测检查 结核菌素皮试 胸部X片 尿+细菌培养+药敏 大便培养、虫卵、寄生虫 病毒检查 HIV、HBV、HCV、HSV、 CMV 肺孢子虫、原虫病、弓形体 水痘、带状疱疹、地方性流行病
与感染有关的发热 发热常被激素应用掩盖
一旦发热，感染比排斥可能性为大
一组174例肾移植患者 发烧194次 感染74% 排斥13% 术后短期发热 内源性或医源性 CMV大多术后1~6个月
诊
临床表现
断
术后2~4个月，平均11.1周
症状隐匿，受者阴性，实际感染则病情严重
表现不典型；发热、乏力、白细胞减少、咳 嗽等。可出现肺炎，一过性肝炎，胃肠道溃 疡、胰腺炎，视网膜炎，脑炎等
CMV可造成免疫抑制，因而继发机会菌感 染，如卡氏肺囊虫，单纯疱疹以及细菌感染
实验室 病毒分离、鉴定 PCR检测CMV-DNA 4小 时可出结果 血清学 补体结合试验：不同株别的CMV补体结 合抗体 荧光免疫试验(ELISA)法：测量CMV特 异性IgM、IgG 中和试验 细针抽取活检-CMV抗原
1989年后 总的感染率下降至15.2% 感染病死率5.3%
目前，国内外文献
术后1年内感染死亡仍在3~10% 感染后死亡占首位
术后不同时间，感染病原菌不同
术后1个月内 术前潜在感染灶复发
伤;条件致病菌 病毒、原虫、细菌及真菌 外源获得 流感嗜血杆菌，李斯特菌属、 隐球菌属 内源性复发 单纯疱疹病毒、肺囊虫、弓 形体、分支杆菌、结核杆菌 常见者有 原发或继发CMV、支原体、 乳头状瘤病毒、EB病毒
周而复始
感染的诊断
免疫抑制药使用，临床表现、检验结果、X
线改变均不典型 由于机会病原体活化，产生多种多样病原 体感染
完整病史、体格检查 病原学监测 定期采集口、咽、气管内、尿、粪、伤口 标本，分送细菌、真菌培养 如果血、尿、痰、胸水等培养同一病原， 则有诊断价值 病毒抗原检测 病毒、真菌血清抗体测定 局部活检（卡氏肺囊虫、弓形体、真菌等）