1 写在课前的话 溃疡性结肠炎病变主要局限于结肠黏膜及黏膜下层，以溃疡为主。该病在欧美国家比较常见。随着对本病认识的深入和诊断手段的日趋完善，我国发病也明显增高，也常有重症报道。鉴于本病具有反复发作，不断加重，经久不愈，并有一定癌变率等，寻求有效疗法显得日益迫切。 一、溃疡性结肠炎
（一）概述 溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。男女发病率无明显差别。本病在我国较欧美少见，且病情一般较轻，但近年患病率有明显增加，重症也常有报道。右图为溃疡性结肠炎肠镜检查图片。 （二）病理 1.病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。 2.病变局限于黏膜和黏膜下层，很少侵入肌层。
溃疡性结肠炎是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。本病可发生在任何年龄，多见于20～40岁，亦可见于儿童或老年。那么溃疡性结肠炎的临床表现有哪些？ （三）临床表现 该病起病缓慢，少数急性起病，病程为一种慢性经过，表现为发作期与缓解期交替出现，但是也有一部分患者症状逐渐加重。该病临床表现与病变范围、病型和病期有关。 1.消化系统表现 （1）腹泻。 （2）黏液脓血便。 （3）腹痛，最常见为左下腹或下腹阵痛。 （4）其他表现：腹胀、恶心、呕吐、食欲不振等。若出现腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，要注意中毒性巨结肠或肠穿孔。 2.全身表现 （1）高热：中重型患者活动期常有低到中度发热，如出现高热多提示合并症或急性爆发性。 （2）其他表现：消瘦、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等。 3.肠外表现 2
（1）外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等，以上疾病溃疡性结肠炎控制或者切除后可以得到缓解或者恢复。 （2）骶髂关节炎、强直性脊柱炎、原发性硬化性胆管炎等疾病可能与溃疡性结肠炎共存，但其本身与溃疡性结肠炎病情变化无关。 （四）临床分型 1.临床类型 （1）初发型：无既往史，首次发作。 （2）慢性复发型：临床上较多见，多为发作期、缓解期交替出现。 （3）慢性持续型：患者在一段时间内症状加强，甚至急性发作。 （4）急性暴发型：较少见。该型起病急，病情较重，全身毒血症状比较明显，可能会出现中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。 溃疡性结肠炎临床分型描述错误的是（ ）
A. 初发型没有既往史，首次发作 B. 慢性复发型较多见，且多为发作期和缓解期交替出现 C. 慢性持续型会出现肠穿孔、败血症等并发症 D. 急性爆发型较少见，全身毒血症症状比较明显 正确答案：C 解析：溃疡性结肠炎根据临床类型可分为初发型、慢性复发型、慢性持续型和急性暴发型。其中初发型无既往史，首次发作。慢性复发型在临床上较多见，多为发作期、缓解期交替出现。慢性持续型的患者在一段时间内症状加强，甚至急性发作。急性暴发型比较少见，该型起病急，病情较重，全身毒血症状比较明显，可能会出现中毒性巨结肠、肠穿孔、败血症等并发症。 2.临床严重程度 根据临床严重程度可分为轻度、中度和重度。 （1）轻度：腹泻在4次以下，便血程度较轻或没有，一般不会有发热和脉快，贫血程度较轻或没有。血沉一般正常。 （2）重度：腹泻次数在6次以上，有明显的黏液脓血便，体温在37.5度以上，脉搏90次以上。血红蛋白较低，低于10g，血沉在30以上。 （3）中度：介于轻度和重度之间。 3.病变范围 4.病情：根据病情可分为活动期和缓解期。 3
（五）实验室和其他检查 1.血液检查 （1）血红蛋白：一部分可能下降，但下降的很少或正常。 （2）白细胞：白细胞计数在活动期增高。 （3）血沉：加快。 （4）C反应蛋白：增高，且其增高时活动期的标志。 2.粪便检查 （1）肉眼：可见黏液脓血。 （2）镜下：可见红细胞、脓细胞。急性可能会见到巨噬细胞。 溃疡性结肠炎的诊断要排除感染性结肠炎。 3.结肠镜检查 结肠镜检查是溃疡性结肠炎非常重要的诊断和鉴别诊断的方法。一般来讲应做全结肠及回肠末端的检查，直接观察肠黏膜的变化，取活组织，并确定范围。右图为溃疡性结肠炎镜检表现。 一般镜下可见黏膜血管的纹理模糊、紊乱或者消失、充血、水肿、出血、易脆以及浓性分泌物的附着，而且可见黏膜的粗糙，呈细颗粒状。慢性病变可见假息肉以及桥状黏膜，结肠带变浅、变钝甚至消失。结肠镜下黏膜活检组织可见弥漫性慢性炎症细胞浸润，活动期可见表面糜烂、溃疡，隐窝脓肿等等。慢性表现一般为隐窝结构紊乱，杯状细胞的减少以及襻噬细胞的化生。 4.X线钡剂灌肠 X线钡剂灌肠可见黏膜粗乱，或者颗粒样改变。多发性浅溃疡表现为管壁边缘毛糙，呈毛刺状或锯齿状，甚至可见多个小的圆的或者卵圆形充盈缺损。可见肠管短缩，结肠带消失，肠壁变硬等。 但要注意重症或暴发型不要做钡剂灌肠，以免加重病情或诱发中毒性巨结肠。 （六）诊断 具有持续或反复发作腹泻和黏液脓血便、腹痛、里急后重，伴有（或不伴）不同程度全身症状者，在排除急性自限性结肠炎、阿米巴痢疾、慢性血吸虫病、肠结核等感染性结肠炎及结肠克罗恩病、缺血性肠炎、放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查重要改变中至少1项及黏膜活检组织学所见可以诊断本病。 二、中医对溃疡性结肠炎的证治 4
中医来讲溃疡性结肠炎的病因病机有哪些？如何分型？ （一）病因病机 1.感受外邪 2.饮食所伤 3.情志失调 4.脾胃虚弱 5.脾肾阳虚 （二）辨证论治 1.湿热内蕴证 （1）表现：腹部疼痛，便中夹脓带血，或赤白粘冻，肛门灼热，里急后重，身热，胃痞纳呆，大便秽臭，小便短赤，舌苔黄腻，脉滑数。 （2）治则：清热利湿. （3）方药：葛根芩连汤加减（葛根芩连丸＋槐角丸）夹食积者，加保和丸。兼有表证者，藿香正气散。湿重于热者，用三仁汤和胃苓汤加减（香连片＋平胃散）。热重于湿者，白头翁汤加减（香连片＋葛根芩连丸＋清热化湿冲剂）。 2.寒湿凝滞证 （1）表现：腹痛拘急，喜温喜按，便下稀溏，夹有赤白粘冻，白多赤少，或纯白粘冻，里急后重，口淡乏味，不思饮食，痞满不渴，肢体沉重困倦，小便清长，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 （2）治则：温中散寒、调和气血。 （3）方药：胃苓汤加减 （藿香正气散＋平胃散）。 寒湿凝滞证描述正确的是（ ）
A. 喜温喜按 B. 便中夹脓带血 C. 小便短赤 D. 舌苔黄腻 正确答案：A 解析：寒湿凝滞证的表现为腹痛拘急，喜温喜按，便下稀溏，夹有赤白粘冻，白多赤少，或纯白粘冻，里急后重，口淡乏味，不思饮食，痞满不渴，肢体沉重困倦，小便清长，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。 3.气滞血瘀证 5
（1）表现：肠鸣腹胀或腹部刺痛，痛有定处，拒按，泻下不爽，面色晦暗，嗳气食少，胸胁胀满，腹部或有痞块，肌肤甲错，大便带血，舌紫或有瘀斑、瘀点，脉弦涩。 （2）治则；化瘀通络，理气止痛。 （3）方药：少腹逐瘀汤加减。（少腹逐瘀口服液）。大便夹有赤白粘冻，可合香连片。大便暗红有血者，加三七粉。脘腹胀满者，沉香舒气丸。痞块坚硬者，软坚散结冲剂。不思饮食，身困乏力者，加保和丸＋四君子丸. 4.脾肾两虚证 （1）表现：久泻不愈，泻下稀薄，带有白冻，形寒肢冷，少气懒言，腹中隐痛，喜温喜按，腹胀肠鸣，五更泄泻，食减纳呆，腰膝酸软，遇寒加重，舌淡，苔白，脉沉细。 （2）治则：温补脾肾，涩肠止泻。 （3）方药：真人养脏汤加减：（附子理中丸＋四神丸）久泻不止，兼见脱肛者，加补中益气丸。黏液血便，里急后重者，加当归苦参丸。 5.阴血亏虚证 （1）表现：大便干结，或大使始则坚硬，继之以溏便，夹有粘冻或下鲜血，午后低热，腹中隐痛，头晕目眩，失眠盗汗，心烦易怒，神疲乏力，舌红少苔，脉象细数。 （2）治则：养阴清热，健脾止泻。 （3）方药；黄连阿胶汤合青蒿鳖甲汤加减（生脉饮＋脏连丸） 。若大便时干时溏，交替出现，伴纳差，参苓白术丸。午后低热甚，爪甲不荣者，加地骨皮、白薇、熟地黄。失眠多梦者，加炒枣仁、丹参、夜交藤。大便滑脱者，加赤石脂。下痢赤白粘冻者，加白花蛇舌草、败酱草、野菊花。 6.食滞胃肠证 （1）表现：腹痛肠鸣，粪便粘稠或粪水杂下，或杂有未消化食物，秽臭如败卵，泻下痛减，胸脘胀闷，痞塞不舒，嗳腐吞酸，不思饮食，苔垢浊或厚腻，脉象弦滑。 （2）治则；消食导滞。 （3）方药：保和丸加减。食滞较重，加炒枳实。若为寒食交阻，苔白腻而脉迟缓者，加炮姜。 7.肝郁脾虚证 （1）表现：腹痛欲泻，泻后痛减，大便搪薄，黏液较多，时夹脓血，每因情绪变化而发作加重，小腹坠胀，两胁胀闷或窜痛，心烦易怒或情志抑郁，胸脘痞满，舌质红，苔薄白或薄黄，脉弦。 （2）治则：疏肝健脾。 （3）方药：痛泻要方合四逆散加减（舒肝丸＋六君子丸）。食滞者，加保和丸。脾虚较重，腹泻次数增多，加补中益气丸。情志抑郁，纳呆，加代代花、玫瑰花。肛门灼热、里急后重， 6
加葛根芩连丸。 8.脾虚湿困证 （1）表现：大便溏薄，夹有脓血、黏液，腹泻缠绵不愈，腹痛隐隐，面色萎黄，神疲乏力，腹胀，纳差，肢体沉重困倦，舌淡苔白腻，脉缓。 （2）治则：健脾化湿，理气和中。 （3）方药：参苓白术散加减（香砂六君子丸）。脓血便明显者加槐角丸。食积腹胀甚者，加保和丸。湿蕴化热，舌苔黄腻，加葛根芩连丸。 （三）治疗要点 1.治疗原则：整体和局部治疗相结合的原则。 2.治疗时应注意的问题：以疏导为主，慎用收涩收敛药物；兼顾行气理气；慎用苦寒药物；理气活血，尽量不要用破气的药物；保护胃气。 （四）局部治疗 1.方法： （1）距肛门60 cm以下病变肠段应选择局部治疗。 （2）清热解毒药：黄连、黄芩、黄柏、大黄、白头翁、蒲公英、败酱草、马齿见、苦参等。 （3）收敛固涩药：五倍子、石榴皮、诃子。 （4）凉血止血药：地榆、槐花、仙鹤草、丹皮、赤芍、血竭、三七、云南白药、大黄炭、丹参、蒲黄等。 （5）敛疮生肌药：白芨、珍珠、儿茶、赤石脂、牛黄、琥珀、冰片、枯矾等。 （6）锡类散，云南白药。 2.治疗途径 （1）最常用的是保留灌肠。 灌肠液配置：将选定药物加上三倍余药量的水，浸泡一个小时左右，煮一个小时，将药液浓缩后放入清洁容器内，一般来讲100度消毒30分钟就可备用。每剂药煎到250ml。 操作方法：将50ml灌肠用注射器或者灌肠筒接上输液管，将药液直接注射到结肠中。 药物保留时间：时间越长越好，最好保留到第二天早上。 药液温度：38度左右。但湿热蕴结患者药物温度可在34-37度；脾胃虚弱患者温度可在37-40度；老年人温度可以稍高。 疗程：一般来讲一个月为一个疗程，每晚灌一次，一般来讲1-2周可缓解。待病情稳定后可隔日灌注一次，去的疗效后可持续半年左右。 方药：湿热内蕴证：白头翁汤化裁：白头翁，败酱草，生大黄，地榆，黄连克，黄芩，秦皮，马齿苋，锡类散。脾肾阳虚、寒湿凝滞，肝郁脾虚证：黄芪，苍术，制附子，补骨脂，红藤，