临床及放射性评估
肱骨远端骨折患者的临床评估应包括同侧肩、腕关节的细致 查体，开放伤口皮肤的检查以及具体的神经血管检查。开放 性肱骨远端骨折患者由于肱骨干骨折端经肱三头肌及后侧皮 肤穿出，因此伤口多出现在背侧近肘关节处。据报道，在肱
骨远端C型骨折患者中其手术前尺神经症状的发生率达 24.8%。在进行临床评估之后，应进行肱骨远端正侧位X线 片检查。对于关节内粉碎骨折，CT三维重建有助于骨折的 分型和制定术前计划。Doornberg等比较了三维CT重建与二 维CT加X线片在肱骨远端骨折分型和制定治疗测量的作用 （循证医学级别，III级）。作者报道称，应用CT三维重建技 术在骨折分型中可增加观察者间和观察者内部的可靠性，并 可在治疗决策上增加观察者内部的可靠性。另外，还有多项
• 肱骨远端骨折可通过多种方式实施手术治疗。除了冠状面剪 力骨折的手术固定方式有所不同外（将在本文的后半部分讨 论），其他所有手术方式均后侧做皮肤切口，围绕肱三头肌 实施不同的手术策略。具体手术入路包括肱三头肌两侧入路 （Alonso-Llames入路），肱三头肌翻转入路（BryanMorrey入路），肱三头肌翻转-肘肌瓣入路(TRAP入路)，肱 三头肌劈开入路以及尺骨鹰嘴截骨入路。对于肱骨远端骨折 的最佳入路选择目前尚有争议。
• 这些数据结果表明，尽管肱骨远端骨折在成人中较为少见， 但其发病率及病人数量却不断增加，这在存在潜在骨质疏松 的老年妇女人群中尤为突出，这表明，除了骨质疏松本身的 处理，骨质疏松骨折的固定策略以及关节置换技术也在这类 损伤未来的治疗中扮演重要角色。。
骨折分型
肱骨远端骨折包括肱骨髁上骨折和肱 骨髁间骨折。应用最为普遍的分类方法为 OTA/AO分类系统（图1）。在这一分类 系统中，A型为关节外骨折，B型为关节 内部分骨折，C型为关节内完全骨折，并 伴有干骺端分离。这三种类型可进一步为 三个亚型，分别以1、2、3表示骨折粉碎 的程度，并可根据骨折的具体位置再做进 一步细分。基于流行病学调查数据，三种 类型的分布情况为A型占38.7%，B型占 24.1%，C型占37.2%。
• 无论何种手术方式，手术操作中均应游离、移动及保护尺神 经。于肘关节近侧内侧肌间隔找到尺神经，可应用一 Penrose引流管对其进行牵开保护。对肘管、尺侧腕屈肌近 侧筋膜以及神经关节支进行松解，应将尺神经游离至尺侧腕 屈肌的第一运动支水平。在尺神经的游离移动这一点上，各 方的观点趋于一致，主要争论的焦点是尺神经的最后处理问 题，这将稍后做进一步讨论。
• 肱骨远端骨折在成人中可估量的发病率为5.7/100,000/年。 这种损伤呈双峰分布，第一个高峰出现在12-19岁的青年男 性患者中，为高能量损伤所致；第二个高峰存在骨质疏松的 老年女性，多为跌落伤所致。
• 最近，在一项健康登记系统的研究报告中，自1970年至 1998年间60岁及其以上年龄的妇女其肱骨远端骨折的年发 病率呈显著增加趋势（从12/100000增加到34/100000）。 在这一病例人群中急性低能量性肱骨远显著增加趋 势并不包括1998—2007年间的数据，在这一时期肱骨远端 骨折的发病率及病人数量较为稳定。
临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移 位程度预测预后。
影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎 程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。
髁上部位的骨折也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有 某种程度的移位或成角畸形也可以接受。
治疗方法
不同年龄的病人，对功能恢复的要求不同。 根据情况选择最合适的治疗方案。那么各种治疗 方式的适应证您是否已掌握？
研究报道了肱骨远端冠状面剪力骨折（B3型）的原始评估中 CT应用的意义，其研究的循证医学级别为IV级病例系列水平。
临床表现及分型
一、症状和体征 局部肿胀，疼痛。因髁间移位、分离致肱骨
髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨 擦音，肘后三角关系改变。明显移位者，肘部在 所有方向均呈现不稳定。
三、骨折分型 骨折分型在临床上可以有效的指导治疗
• 肱三头肌两侧入路通过在在肱三头肌的两侧开窗可避免肘关 节伸肌装置的损害，这有更有利于关节外骨折的显露（图 5）。尽管这一入路一般情况下能足够的显露关节外骨折及 C1，C2型关节内骨折，但对关节面的显露比较局限，这是 它的主要缺陷。另外，为了实现关节更好的显露，这一入路 可中转为鹰嘴截骨入路，也可方便的中转为全肘关节置换术。 对于A型，C1，C2型骨折其应用的功能效果满意（询证医学 级别，IV级）。尽管笔者未见这一入路与其他入路用于肱骨 远端骨折的比较研究。与之相类似，一些病例研究对肱三头 肌翻转入路及TRAP入路进行报道（询证医学级别，IV级）， 但对于肱骨远端的入路选择，文献中无对照研究的证据。
和判断预后，必须牢固掌握。
非手术治疗
目前的肱骨远端骨折手术固定效果表明大部分病例适于手术干预。非手术保守治 疗只适用于完全无移位骨折，不能耐受麻醉以及进展性老年痴呆症的患者。询证 医学结果表明，目前普通接受的观点是肱骨远端骨折的手术治疗在多项临床效果 方面均优于非手术治疗。两项基于75岁及其以上年龄组循证医学级III级的研究对 手术与非手术治疗的功能效果进行了比较(n = 70)【10,11】。我们对这两项研究 进行了会聚分析，结果表明非手术治疗的患者不满意率(RR [相关风险] = 2.8, 95% CI [可信区间] = 1.78 -4.4)较手术治疗组至少高出3倍。在另一项回顾研究 中，Robinson等【1】将273例手术患者与47例非手术治疗患者进行了临床效果 的比较（循证医学级别，III级）。其研究结果表明，在不愈合率方面，非手术治 疗患者为手术治疗患者的大约6倍(RR = 5.8, 95% CI = 2.3 -14.7)，延迟愈合方 面也达大约4倍(RR = 4.4, 95% CI = 1.6 - 12.0)。最近多项询证医学IV级的研究 表明，肱骨骨折的现代固定技术满意率高(47%- 93%)，并发症的发生率(19%53%)也是可以接受地。 总体来讲，对于能够耐受麻醉的肱骨远端移位骨折患者手术治疗制定的推荐意见为 B级。存在麻醉高风险的患者适于可早期活动的保守治疗。其一般措施包括屈肘 制动60度3周，随后逐步增加活动训练的范围。