(向上继发) (向下继发)
对侧腰痛 腹痛
头 颈 背 肩胛 肩及上肢痛
骶尾 骶髂 臀部 髋及下肢痛 腰脊柱侧弯 骶髂关节移位（转动 平移） 股骨头转位
激痛点 临床特征
活动性激痛点 (Active TrPs) 压痛
潜伏性激痛点（Latent TrPs) 肌张力↑
运动机能障碍 肌痉挛（spasm）肌无力（weak） 发作(Onset) 激痛点活化 (急性 持续性)
息后减轻，气候变化有关，严重时可 出现活动障碍 患者常难以指出确切的痛点
肌筋膜触发点疼痛（Definition of MTrP）
肌筋膜触发点（Myofascial Trigger Point (MTrP) ）是骨骼肌肌肉能够激惹疼痛的某一特定位置，可以摸 到一个疼痛结节和绷紧肌纤维痉挛带，触压时有疼痛加 重和局部肌肉颤搐以及可能引起的远处牵涉痛；常有交 感现象、易疲劳、睡眠障碍、等一系列以疼痛为主的症 候群
此方法通过皮下通道的方式，可大大减少感染的发生。 治疗癌痛和慢性顽固性疼痛在欧美等国家已广泛开展。
鞘内药物输注治疗疼痛
肌筋膜炎总结
常见病，尤其是白领 没有影像学表现 症状明显，持续时间长 口服药物效果不佳 没有手术的指证 常常误诊，甚至被当成精神病
哪些痛症可以到疼痛门诊就诊？
1、顽固性疼痛: 疱疹后遗神经痛、三叉神 经痛
Liebeskind JC & Melzack R 1987
慢性腰背痛之源
不是一个单独的疾病 是许多疾病的常见和共有症状 病人常以腰背痛为主诉就诊 症状持续3个月
慢性腰背痛发病率
60%~90%人一生中患腰背痛者 发达国家约70%的人患过腰背痛
中国：上海（1961年）：平均发病率为13.7%。 青岛（1987年）：平均发病率为11.5%
➢ 内脏器官活动减少导致便 秘，血管系统及内分泌功能 失调，睡眠剥夺
病理性痛
➢ 长期的焦虑、抑郁导致 精神崩溃
（Bad pain）
炎症痛、神经病理性痛、癌症痛
疼痛持续，机体防御机制不再适应身体需要
ห้องสมุดไป่ตู้
消除疼痛是基本的人权！
Pain relief is a basic human right！
疼痛是第五生命体征！
腓侧付韧带
内收大肌 Adductor Magnus
阔筋膜张肌 Tensor latae
竖脊肌和多
裂肌常见触发 点位置和各点 多发的特定牵 涉痛范围。叉 为触发点位置， 点为牵涉痛的 范围，密集点 示疼痛较重的 部位。
腰背痛与内脏病
腰椎1—结肠功能失调、便秘、腹泻、腰痛、下腹痛 腰椎2—下腹痛、腰酸痛、性机能减退症 腰椎3—膀胱月经不调、尿少、腰膝内侧痛无力 腰椎4—腰痛坐骨神经痛、排尿困难、尿频尿少、 腰椎5—腿血液循环不良、下肢无力、怕寒冷、腰腿 痛麻 骶椎—腰骶关节病变、足根痛麻凉感、膀胱病 尾椎—尾骨痛
并有高电压尖峰电位
超声影像 检测局部颤搐反应 激痛点客观化
激痛点与压痛点 临床鉴别
激痛点
压痛点
部位
痛点表浅
区域 局部肌肉筋膜疼痛
活动范围 轻度受限
针刺/注射 即刻反应
肌肉紧张 肌痉挛
疾病状态 急性反应过程
痛点深在 广泛肌肉骨膜疼痛
明显受限 反应迟缓 肌挛缩 慢性病理过程
内收长和短肌 Adductor Longus Adductor Brevis
双 侧 腰 交 感 神 经 毁 损 性 阻 滞
脊髓电刺激=硬膜外电刺激
鞘内药物输注
鞘内药物输注技术是经皮穿刺将导管尖端留置于蛛网膜 下腔，将导管及储药器埋入皮下。
储药器可反复注药，并可变化药液浓度。可根据病情需 要在不开刀的情况下，遥控调节吗啡泵的输注速率。
达到同样的镇痛效果，阿片类药物口服用药与蛛网膜下 腔用药比为300：1。鞘内给予阿片类药物，可以较低剂 量达到长期镇痛的效果。
神经元（neuron）终板（endplate）微管（microtubule）
自发性牵涉痛 取决于激痛点活化程度 自主神经机能失调
激痛点 临床特征
紧绷肌带（Taut band） 束状硬结 snap可随之消失 压痛结节（Tender nodule）局限 剧烈 压之痛阈降低 牵涉性疼痛（Referred pain signs）向远端或近端 局部颤搐反应（Local twich response） 瞬间 活动范围受限 被动性牵拉更明显 可逆性 痛性肌挛缩（Painful contraction） 抗阻力收缩 针极肌电图（Needle EMG）终板电位自发性低电压
2、急性疼痛:软组织及关节急性疼痛、手 术后疼痛、产科疼痛、痛经、盆腔痛、 痛风;
3、慢性疼痛:肌筋膜疼痛和功能失调; 4、晚期肿瘤
5、特殊疼痛类:早期血栓性脉管炎,顽固性 心绞痛,缺血性疾病;
6、无痛诊疗服务：无痛分娩、无痛人工流 产、无痛内窥镜检查和手术后镇痛。
7、非疼痛性疾病：顽固性呃逆（打膈）、 急性面神经炎（面瘫）、面肌痉挛、突 发性耳聋、植物神经功能紊乱
慢性腰背痛治疗
药物 神经阻滞 经皮骨骼肌松解 微创
（针对腰椎管内外病变 肌肉 关节 神经）
药物治疗
镇痛药 抗炎止痛药 解痉止痛药 糖皮质激素 活血化瘀、祛风除湿类药物
选择安全、有效、经济、持久的药物。万不 可依赖某一药物而耽误有效的其他疗法
硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变
治疗机制
阻断化学因素 炎症介质/神经调质 对神经根刺激 解除传出神经损害所致痛性肌痉挛
“好痛” 与 “坏痛”
疼痛是机体必不可少的防御机制之一
生理性痛
（Good pain）
➢ 躯体：肌肉紧张、身 体发僵、逃避等
➢ 内脏：血压升高、瞳 孔扩大、出汗、肠蠕 动停止、睡意消失
➢ 精神：注意力高度集 中于疼痛、惊慌、害 怕、焦虑、绝望
“好痛” 与 “坏痛”
➢ 持续的肌紧张（如板样腹） 可能引起更加广泛而严重的 疼痛
Saunders，St. Christopher’s Hospice，Founder of the first
modern hospice (1967)
国际疼痛学会 （IASP，1979）
●疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的 或潜在的组织损伤 ●疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验 学会了表达疼痛的确切词汇 ●是身体局部或整体的感觉
慢性腰背痛之源
继发性因素 肌痉挛 肌挛缩 • 慢性机械性压迫 / 牵拉周围血管神经
肢体麻木 肌萎缩无力 血运障碍 交感反应
• 脊柱 骨盆 髋关节 动力性平衡失调
对应补偿调节 （ 左右 前后 ） 系列补偿调节 （ 向上 向下 ）
• 疼痛 — 肌痉挛（急性）肌挛缩（慢性）互为因果
慢性腰背痛之源
一侧腰痛
痛病悟源
-慢性腰背痛之源
上海交大医学院附属仁济医院疼痛科 王祥瑞
疼痛（Pain）
疼痛可能是无时、无尽、毫无意 义的,带给病人一种孤独和绝望 的感觉！！！
Chronic pain can be timeless, endless, meaningless, bringing a sense of isolation and despair. (1969)，Cicely
腰背痛与劳动
搬运、翻砂等弯腰体力劳动 机械工人的震动 汽车司机颠簸
发病率60.9%
腰背痛常见疾病
类风湿性关节炎： 日本/芬兰：4.2~4.5人/10万 美国：29人/10万 中国：0.35%~0.4%，致残率达15％，每年新增病例 400万左右。
骨关节炎： 全世界45岁以上患病率为14%~30%；50岁以上为50%； 55岁以上的人中，患病率为80%；（WHO）
强直性脊柱炎： 欧美：0.22%~0.23%；中国：约0.3%。
痛风：英国：0.25%~0.35%；中国：3%~9%。
不同年龄腰背痛之源
年轻人：畸形、腰扭伤、强直性脊柱炎 中年人：椎间盘突出症、腰肌劳损、肌筋
膜痛 老年人：脊柱退变性骨关节病、骨质疏松
症
腰背痛解剖之源
椎管 椎间孔 关节突关节 横突与棘突 椎间盘 连结韧带 脊神经与窦椎神经 筋膜
（ A highly localized and hyperirritable spot in a palpable taut band of skeletal muscle fibers）
慢性腰背痛之源
■ 腰椎管外软组织损害 原发性因素 软组织疼痛 急性损伤后遗 慢性损害
• 好发部位 骨骼肌/筋膜 骨膜附着处 • 病理学基础 损害组织无菌性炎症 • 软组织压痛点 立体致痛区域 • 诱因 上感 感染 疲劳 轻微外伤 风寒湿
Pain is the fifth vital sign !
“By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it ...”
肌筋膜疼痛症候群
慢性腰骶部劳损 棘上韧带损伤 棘间韧带损伤 腰肌筋膜痛综合征 第三腰椎横突综合征 臀中肌综合征 梨状肌综合征 脊神经后支卡压综合征 臀上皮神经卡压综合征 腰椎间盘突出症 退化性骨质疏松症 强直性脊柱炎
肌筋膜疼痛症候群
由于受凉、劳累等原因引起的疼痛 开始为酸胀不适，无力，时轻时重 以后逐渐加重，劳累时症状明显，休
消除椎管内脂肪结缔组织无菌性炎症反应 早期阶段应用抑制后续神经病理性疼痛发展
抑制后续受损坐骨神经的传入性冲动输入
硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变
硬膜外神经阻滞治疗椎管内炎性病变
微创
椎间盘内电热疗法(IDET) 射频纤维环成形术（IDEA) 水冷式双极射频纤维环成形术 灭活椎间盘内痛性神经、加固纤维环 治疗盘源性腰痛