BLS—ALS总结及简易流程
• 一旦确定心脏骤停：BLSA、B、C三部 曲；ALS 插管、除颤、用药； • 所有心脏骤停病人，两种心律必居其一： VF/VT或非VF节律，后者包括PEA及心室 停搏； • 没有必要将病人划分为VF、无脉搏VT、 PEA、心室停搏，因无脉搏VT的后果等同 于VF，而PEA与心室停搏的处理原则相同。
阿托品
• 阿托品只用于非VF所致的心脏 骤停患者，如心室停搏、PEA；
• 用量：每次1mg，每3~5min重复 一次至总量3mg或0.04mg/kg。
血管加压素
• 直接兴奋血管平滑肌V1受体收缩血管，半 衰期长（10~20min）；
• 对皮肤、骨胳肌、小肠和脂肪血管收缩强， 而对冠状动脉和肾血管床的收缩作用相对 较轻，对脑血管尚有扩张作用； • 推荐用于VF所致心脏骤停者，经肾上腺素、 除颤后心跳仍未恢复者，尚不推荐用于非 VF所致的心脏骤停； • 用法：40U静脉注射，仅用一次。
心脏骤停的心电图表现主要 有以下三大类：
• 室颤（VF）/无脉搏室速（VT ） • 心室停搏 • 无脉搏性电活动（pulseless electrical activity, PEA)
室扑
室颤
无脉搏性VT
• 心室停搏：也称心室静止，心电图上 无QRS波，呈一条直线，或仅有缓慢 而不规则的心房波，但室上性激动不 能到达心室； • PEA：也称电-机械分离，无有效的 心脏收缩，心电图上表现为缓慢而不 规则的心室自主节律或室性逸搏律。
A
开通气道
仰头抬颏法
B
人工呼吸
口对口人 工呼吸法
C
胸外按压
部位、 方法、 频率
确定按压部位
• 使病人平卧于硬处；
手掌放置方法
• 将左手掌贴在患 者胸骨的下半部， 右手掌重叠放在 这只手背上，手 掌根部长轴与胸 骨长轴确保一致； • 仅以手掌根部接 触胸骨，掌心和 手指均应抬起脱 离胸壁。
肾上腺素
• 心脏骤停患者无论表现为何种心电图（VF/ 无脉搏VT、心室停搏、PEA），肾上腺素 都是第一个经静脉应用的药物。 • 主要依赖其受体兴奋作用提升血压，增加 心、脑供血；受体作用可提高窦房结兴奋 性、使细颤变为粗颤，有利于心跳恢复； • 用法：标准剂量法：每次1mg，每3~5min 重复一次；大剂量法未被常规推荐，也可 应用递增剂量法（1、3、5mg）
ALS应尽可能早期开始，如人力足够，BLS与ALS 应同时分组进行。如病人未恢复自主循环与自 主呼吸，在采取ALS时，应持续进行CPR。如须 插管及除颤，CPR中断时间也应<30s。
电除颤
• 电极放置标准部位：胸骨右缘锁骨 下方、左第五肋间腋中线上； • 电除颤仅适用于VF/无脉搏性VT， 均采用非同步模式，PEA/心室停搏 禁忌电击； • 能量选择：200J、300J、360J； • 一次除颤后立即CPR，而非连续多 次除颤
原发性呼吸骤停后数分钟内心脏及大脑 仍能得到已氧合的血液供应，尚不会出 现循环停止的征象，此时紧急人工通气 非常重要，否则随之发生心脏停博。 原发性心脏骤停时血液循环立即中断， 各重要脏器失去氧供，在心脏骤停早 期先出现数次无效的“叹息样”呼吸 动作，随之呼吸停之。
原发性呼吸骤停原因
院外常见为意外事故，如溺水、外伤 窒息、气道异物阻塞、吸入刺激性烟 雾或过敏致急性喉头水肿、电击伤等；
• 心脏骤停抢救成功的关键是尽早实 施心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR） • 心脏骤停虽然抢救成功，但最终又 发生死亡的最常见原因是中枢神经 系统损伤。
• 目前强调在整体意义上的心肺脑复 苏（ cardiopulmonary cerebral resuscitation, CPCR）
所有心脏骤停的患者都要得到同样4种 治疗： 1. CPR 2. 气管插管 3. 血管收缩剂 4. 抗心律失常药 唯一不同的治疗在于VF/VT须除颤。
心脏骤停—VF/VT节律抢救流程
CPR
肾上腺素1mg
电击200J
肾上腺素3mg
电击300J
肾上腺素5mg
电击360J
血管加压素40U
电击360J
胺碘酮/利多卡因
多巴胺 多巴酚 丁胺
电击360J
心脏骤停—非VF节律抢救流程
肾上腺素1mg
CPR
阿托品1mg 肾上腺素3mg 阿托品1mg 肾上腺素5mg 多巴胺 多巴酚 丁胺
考虑使用 碳酸氢钠
阿托品1mg
致命性心失常的急诊 处理
• 严重心动过缓 • 宽QRS波心动过速
• 严重心动过缓都有相应的症状：头 晕、黑朦、晕厥、阿-斯发作； • 心电图表现为窦缓、窦性静止、二 度以上AVB而无有效的逸搏心律； • 在安置起搏器之前的药物处理顺序：
胸外按压常见错误
4. 冲击式按压、猛压，其效果差，且 易导致骨折； 5. 放松时抬手离开胸骨定位点，造成 下次按压部位错误，引起骨折； 6. 放松时未能使胸部充分松弛，胸部 仍承受压力，使血液难以回到心脏； 7. 按压速度不自主的加快或减慢，影 响按压效果。
BLS时先通气？先按压？ （ABC or CAB）
CPR时过早使用碳酸氢钠 的危害：
• 在动物实验中不能增强除颤效果或 提高存活率； • 能降低血管灌注压； • 可能产生细胞外碱中毒的副作用； • 能导致高渗状态和高钠血症； • 可加重中心静脉酸血症； • 可使刚应用的儿茶酚胺失活。
葡萄糖酸钙
CPR时不常规使用钙剂，只有存在下 列情况之一时才考虑使用： 1. 高血钾 2. 低血钙 3. 钙通道阻滞剂中毒
1. 阿托品1mg iv，每3~5min重复至总 量3mg（高龄、前列腺肥大者禁用，
AMI者慎用，二度II型以上AVB无效）；
2. 血压低者应用多巴胺/多巴酚丁胺， 或二者合用，5 ~ 10g/kg/min； 3. 无效时，肾上腺素0.5~2g/min； 4. 血压正常或偏高者，异丙肾上腺素 0.5~2g/min
按压用力方式
• 按压应平稳、有规律地进行，不能间断； • 不能冲击式猛压，下压及向上放松的时间应大致 相等 • 肘关节伸直，垂直向下用力，不要左右摆动； • 放松时定位的手掌根部不要离开胸骨定位点，但 应尽量放松，使胸骨不受任何压力； • 按压频率：成人及小儿均为100次/分； • 按压深度：成人4～5cm，5～13岁为3cm，婴幼儿 为2cm； • 无论单人还是双人心肺复苏，均按30:2的按压-通 气比例进行。
• 去甲肾上腺素仅用于复苏成功后经上 述用药仍存在低血压者； • 异丙肾上腺素仅用于非心脏骤停、非 血压降低的心动过缓者，以及尖端扭 转性室速患者。 • 二者用量均为0.5~2g/min
碳酸氢钠
• 心跳骤停时，足量的肺泡通气和组织血流 的恢复是控制酸碱平衡的基础 ； • CPR永远是第一时间要采取的措施，只有 在胸外心脏按压、除颤、气管插管、机械 通气和血管收缩药治疗无效时方可考虑应 用该药 • 存在下列情况时，可在CPR开始之后即使 用碳酸氢钠：患者原有代谢性酸中毒、高 钾血症或三环类或苯巴比妥类药物 中毒。
心脏按压
部位——胸骨中下1/3处 频率—— 100次/分
幅度—— 4-5厘米 按压/通气比—— 30：2
胸外按压常见错误
1. 按压时除掌根部贴在胸骨外，掌 心也压在胸壁上，容易引起肋骨 或肋软骨骨折； 2. 按压定位不正确：向下错位易使 剑突受压折断而致肝破裂，向两 侧错位易致肋骨或肋软骨骨折， 导致气胸、血胸； 3. 按压时肘部弯曲，因而用力不垂 直，按压力量减弱，按压深度达 不到4～5cm；
• CPCR程序：
基础生命支持（basic life support, BLS） 进一步生命支持（advanced life support, ALS） 长程生命支持（prolonged life support, PLS）
BLS：ABC三部曲
A: airway—开通气道 B: breathing—人工呼吸 C: circulation—胸外按压
多巴胺/多巴酚丁胺
• 二者均非CPR的一线用药； • 在复苏成功、自主循环恢复后血压 仍低或心动过缓者使用； • 二者可以合用，剂量范围均为 5~10g/kg/min； • 如果为已建立静脉通路的院内患者， 可以在进行CPR的同时使用。
去甲/异丙肾上腺素
• 二者目前均已从CPR一线用药中退出；
院内常见原因为新生儿窒息、麻醉意 外、各种病因所致昏迷、外周及中枢 性呼吸衰竭、大面积肺栓塞、各系统 重症疾病的终末期。
原发性心脏骤停的原因
• 致命性心律失常：以冠心病严重心 肌缺血或心肌梗死所导致的室颤或 无脉搏性室速最为常见，其次为心 肌病、长QT间期综合征、Brugada综 合征，以及严重心动过缓； • 非心律失常原因：心脏破裂、心脏 流入或流出道急性梗阻，急性大量 心包积液致心脏压塞等。
房扑
房颤
单形性（有脉搏）室速
关于“拳击除颤”
• 电触颤是心肺复苏的标准措施， 2000、2005心肺复苏指南中均未提 到“拳击除颤” • 如已确定为室颤而电除颤暂时不能 实施时可尝试一次拳击并立即开始 CPR，禁忌连续多次拳击； • 病人尚有意识、能触到脉搏的室速、 心室停搏、PEA等，均不能拳击。
电除颤与电复律
• 电除颤只在CPCR时使用，非同步 模式，能量选择：200J、300J、 360J（单相波）：100J、150J、 150J（双相波）。 • 电复律使用同步模式，电流落在R波 下降支，用于房扑、房颤、单形性 室速的转复。
电除颤心电图类型：
室扑
室颤
无脉搏室速
电复律心电图类型：
• 如确定为冠心病所致VF、PEA 、心室停搏时，可首先按压，然 后通气； • 如为溺水、窒息、呼衰、镇静剂 中毒等，一般先有严重缺氧，然 后心室停搏，故应先通气、随之 按压。
解除气道异物的Heimlich法