慢性病管理培训资料
**县卫生局
背景
根据《国家基本公共卫生服务规范（2009 年版）》，为了做好慢性病患者医疗卫生管理 服务工作，将慢性病（高血压、糖尿病，）管 理纳入乡镇卫生院。为了全面落实国家新医疗 政策，指导乡村医疗卫生机构做好慢性病管理 防治工作，切实提高慢性病的知晓率、治疗率 和控制率。针对目标人群开展健康教育，指导 健康生活方式，提供便民的检测筛查服务，对 高危人群开展针对性干预，指导患者规范化治 疗，定期随访咨询工作，因此开展本次慢性病 管理服务项目培训工作。
DBP <75 75- 80- 85- 90- 95-
100- 105- 110-
人数比例(%) 21 20 21
11 13 5
4
2
3
造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素
(WHO)
归因危险度）
收缩压大于 115mmHg 45%
胆固醇超过 3.8mmol/L 28%
烟草12％
SBP>115mmHg
高血压患病率持续增长
35.0 30.0 25.0 20.0 15.0 10.0
5.0 0.0
30.2
26.3
1991
24.7
2002
12.1
6.1 2.8
知晓率
服药率
控制率
人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（%）
NCCD
高血压“三率”水平
12
11.8
10 7.9
8
6
4.8
4.1
4
3.2
1.6 2.1 2.5
脑卒中及心脏病风险; 3. 降压治疗要达标； 4. 高血压可改变的危险因素：超重/肥胖, 高
盐饮食，长期过量饮酒，长期过度精神紧 张。
第三节 高血压治疗
（一）高血压非药物治疗
1 坚持预防为主
2 非药物治疗有轻度降压作用
3 具体内容：
合理膳食
限盐少脂
适量运动
控制体重
戒烟限酒
心理平衡
非药物疗法内容和目标
服务内容
筛查、建档、规范管理、随访指导 治疗开展健康教育，提供康复技术 知识服务。
培训内容
慢性病项目管理服务：
以健康血压、健康体重为目标。
慢性疾病的种类
高血压病（原发性高血压、继发性高血 压）；
糖尿病（1型糖尿病、2型糖尿病、其他 特殊性糖尿病、妊娠糖尿病）；
公共卫生项目管理服务的种类
血压水 平升高
高血压的危害
脑卒中发病和死亡增加 冠心病发病和死亡增加 心力衰竭发病和死亡增加 肾脏疾病发生危险增加 大动脉及周围动脉病变危险增加
我国城市居民主要疾病死亡率变化
1/10万人
大医院 10%
农村 60%
城镇社区 30%
2000万人
1.2 亿人
6000万人
我国2亿高血压患者应就诊区域分布；90%应分布在城镇社区和乡村
规范血压的测量
医疗常用的汞柱台式血压计，符合国际标准的上
臂式电子血压计。被测者至少安静休息5分钟，并取坐
位，测压时安静，肢体放松，袖带大小合适紧缚右上
臂，肘弯上2.5CM处，听诊器胸件置于肘窝肱动脉明显
搏动处，上臂和血压计放置应与心脏同一水平，听诊
以柯氏音第Ⅰ时相为收缩压（SBP）。 以柯氏音第Ⅴ
时相（消失音）为舒张压（DBP），12岁以下儿童、
孕妇、严重贫血、甲亢、主动脉关闭不全及柯氏音不
消失者，以柯氏音第Ⅳ时相（变调音）做为舒张压
（DBP）记录。两次血压测量间隔时间1—2分钟，每
次测得值不同时，取平均值记录，水银柱血压计计数
以偶数，读数精确到2mmHg。使用上臂电子血压计则
以显示的血压读数为准。
45%
胆固醇>3.8mmol/L
28%
水果和蔬菜<600g/day 16%
体重指数>21kg/m2
15%
烟草
12%
不活动
11%
Area proportional to population attributable fraction for global
DALYs, overlap approx. proportional to joint effects
项目目标
项目目标
► 指导辖区内居民控制血压、血糖水 平，对明确诊断者进行登记规范管 理，实现关口前移，重心下移。
项目目标
► 掌握个体高血压、糖尿病 患者情况建立健康档案，规 范 管理。
项目目标
► 在专业机构指导下对慢性 病患者进行随访治疗和康 复指导服务。
服务对象
辖区内原发性高血压和糖
尿病患者及诊断明确患者
1、原发性高血压； 2、糖尿病；
高血压病管理 （原发性高血压）
血压形成的因素
心脏因素、 血管因素、
血管内容物的因素
高血压病的诊断
高血压定义
高血压定义为：在未使用降压药物的情 况下，收缩压≥140mmHg和/或舒张压 ≥90mmHg。根据血压升高水平，又进一 步将高血压分为1级，2级和3级。一般需 要非同日测量2-3次来判断血压升高及其 分级，尤其对于轻、中度血压升高。
基层（社区和乡村）是高血压防治的主战场 基层医生是防治高血压的主力军
18岁以上成人按不同定义分级
分类 mmHg）
收缩压（mmHg） 舒张压（
正常血压
<120
和
<80
正常高值
120-139 和/或 80-89
高血压：
≥140 和/或 ≥90
1级高血压（轻度） 140-159 和/或 90-99
内容
目标
减少钠盐摄入 合理饮食 规律运动 控制体重 戒烟 限酒
心理平衡
每人每日食盐小于6克； 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤； 每周3~5次中量运动； BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm； 坚决戒烟； 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两; 葡萄酒小于2两；啤酒小于5两； 调节情绪，缓解压力。
2 1.0
0
NCCD
RR
250
中国35-64岁人群队列人群31728人（1992-2002）
基线血压(mmHg)与10年总心血管事件发病的相对危险(RR)
200
心脑血管病

150
肿瘤 呼吸病
100
损伤/中毒
消化病
50
传染病
0
1990
1995
2000 2005(年)
SBP <110 110- 120- 130- 140- 150- 160- 170- 180-
2级高血压（中度） 160-179 和/或 100-109
3级高血压（重度） ≥180 和/或 ≥110
单纯收缩期高血压
≥140
和
<90
当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。
简化危险分层
高血压防治的基本理念
1. 高血压是可控的，绝大多数需长期治疗; 2. 降压治疗的好处公认，可降低高血压患者