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神经外科术后颅内感染的诊疗进展
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颅内感染是神经外科术后常见可致死致残的严重并发症，患者常伴有高颅压、意识障碍、脑水肿、癫痫等症状。１。Ｊ。病原菌的耐药率逐年上升，细菌培养阳性率的降低使临床感染治疗难度加大。开放性颅脑外伤、术后有脑脊液漏、术后切口皮下积液、长时间脑室引流及术后急症再次手术者，颅内感染的发生率要明显增高，手术本身使血脑屏障（ｂｌｏｏｄ—ｂｒａｉｎｂａｒｒｉｅｒ，ＢＢＢ）受到破坏，加上医源性因素使颅内感染的发生率明显升高。术后３～７ｄ是颅内感染的高发时问…。目前，国外报道颅脑手术后颅内感染的发生率为１％～１０％［２Ｊ。许多医疗机构常规应用抗菌药物预防术区的感染。本文对术后颅内感染部位、细菌感染类型及神经外科术后颅内感染的诊疗进展进行综述。一、神经外科术后颅内感染的病因与危险因素神经外科术后颅内感染主要发生于开颅术后、脑室外引流术后、颅脑损伤、脑脊液耳鼻漏等，重型颅脑损伤开颅术后昏迷患者存在早期免疫缺陷亦是感染原因之一１２ｏ。术后颅内感染根据部位可分为：脑膜炎、脑脓肿、硬膜外积脓或硬膜下脓肿。颅内感染的相关因素有手术环境、手术时程、消毒方法、手术部位、麻醉方式、术后处理等。神经外科手术后导致颅内感染的高危因素有：（Ｉ）手术时间较长＞４ｈ；（２）术后脑脊液漏；（３）有脑室外引流；（４）放置各种引流管；（５）合并糖尿病；（６）开放性颅脑损伤等’３‘５Ｊ。其中构成比最高的是手术时间＞４ｈ，占５４．８１％，其他依次为脑室或腰穿置管引流占５１．６０％，后颅窝手术占３９．９５％，开放性颅脑损伤占３８．５６％，急诊手术占３３．５２％和脑脊液漏占１６．８ｌ％Ｈ’６。。尽量缩短手术时问，严密缝合防止脑脊液漏，尽可能缩短脑室外引流时间，减少各种引流管的放置或缩短置管时间对减少神经外科手术后感染有积极的作用。二、神经外科术后颅内感染特点１．发生时问：开颅术后颅内感染的１／３发生于术后第１周，１／３发生于术后第２周，其余１／３发生于第２周以后。有报道。５ｏ术后３～７ｄ最多，术后４ｄ内感染发牛率最低。引流时问大于１周者，第１０—１２天发生率最高。因此，建议术腔引流管达到引流目的后一般在术后２４～４８ｈ内拔除，如果是
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍｍｊ．ｉｓｓｎ．１００１—２３４６．２０１４．０３．０３０项目基金：北京市自然科学基金（７１２２０２１）作者单位：１０００５０首都医科大学附属北京天坛医院神经外科（崔向丽现在首都医科大学附属北京朝阳医院药事部）通信作者：林松，Ｅｍａｉｌ：ｌｉｎｓｏｎｓ２００５＠１２６．ｃｏｒｎ．综述．
脑室引流管，应尽量缩短引流时间＜５ｄ为佳。如果留置时问超过１０ｄ尚不能拔管时，应考虑改行内引流术，尽量缩短引流管留置时问，减少颅内感染的发生怕Ｊ。２．病原菌特点：主要来源为皮肤：金黄色葡萄球菌（９０％）、表皮葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌常见于脑室腹膜分流。住院时间延长的患者革兰阴性菌，如铜绿假单胞菌和鲍曼不动菌等院内获得性感染发生率增加旧ｏ。３．临床表现一１：（１）手术切口与骨瓣感染：发热、局部红肿、疼痛、伤口裂开或排脓；（２）脑膜炎：发热、头痛、意识障碍、脑膜刺激征、恶心呕吐、抽搐；（３）脑脓肿：多表现为发热、头痛、进行性意识障碍、癫痫、局部神经功能缺陷；（４）硬膜外积脓或硬膜下脓肿：硬膜外积脓可能没有特异的神经症状，但１０％的患者可同时可并发硬膜下脓肿。硬膜下脓肿患者可表现为发热，中度意识状态改变。硬膜下脓肿如果外科处理不及时可迅速进展致死（２０％的病死率，３０％的神经功能缺陷）。４．ＣＴ及ＭＲＩ：脑膜炎ＣＴ的表现是软脑膜增强征，ＭＲＩ可见血管增强征。脑脓肿的典型ＣＴ表现为边界清楚或不清楚的低密度灶，静脉注射造影剂后，脓肿周边呈均匀环状高密度增强，脓肿附近脑组织可有低密度水肿带，脑室系统可受压、推移等。硬膜外积脓ＣＴ表现为两面凸形，而硬膜下脓肿形状为新月形。增强ＭＲＩ于鉴别硬膜下脓肿与血肿或渗出，由于炎性水肿引起临近大脑皮层的高信号可提示硬膜下脓肿门ｊ。５．脑脊液检测与诊断标准：国外文献报道－６ｏ术后脑膜炎发生率为０．８％一１．５％，８％的脑膜炎患者脑脊液葡萄糖糖＜４００ｍｇ／Ｌ，正常脑脊液糖与血糖比值是０．６，７０％的患者比值小于０．３１。革兰染色结果依赖于细菌的浓度，一般阳性结果表示细菌浓度大于１０５ｃｆｕ／ｍｌ，当细菌浓度低于１０３ｃｆｕ／ｍｌ时，革兰染色阳性率只有２５％左右。６０％～９０％患者革兰染色阳性，而我国的脑脊液革兰染色阳性率非常低，与预防用抗菌药物有关。脑脊液中多形核淋巴细胞增多，脑脊液抽取后应及时送检，因为白细胞在脑脊液中９０ｍｉｎ后开始溶解。（１）颅内感染诊断金标准：是细菌培养或涂片革兰染色阳性。６ｏ。（２）细菌性与无菌性脑膜炎的鉴别：脑脊液中的乳酸，溶菌酶，Ｃ反应蛋白，血清淀粉样蛋白在细菌性脑膜炎浓度都明显高于无菌性脑膜炎。脑脊液乳酸是国外脑脊液检查的常规指标∽ｉ。（３）硬膜外积脓、硬膜下脓肿、脑脓肿：脑脊液检查通常无特异性改变，脓液细菌培养阳性足诊断的金标准，根据细菌培养结果针对性选择抗菌
药物治疗疗效较好。
万方数据史堡盟经处型盘查！！！！生！旦笙！Ｑ鲞筮！翅￡！也』型！！翌！！！ｇ：丛！竺！！！！兰：！！！：！Ｑ！堕！：！三、神经外科术后颅内感染的预后神经外科术后颅内感染是一种严重的感染，目前抗菌药物的滥用导致有效抗菌药物逐渐缺乏，直接导致其预后差，患者出现严重后遗症，甚至导致死亡。其中脑脓肿是由化脓性细菌侵入脑组织而引起化脓性炎症及局限性脓肿，由于脑组织被严重破坏，医治不及时可出现脑疝，也可出现不同程度的后遗症，如偏瘫癫痫、视野缺损、失语、精神意识改变，脑积水等，甚至危及患者生命一Ｊ。细菌性脑膜炎和结核性脑膜炎则可能出现脑水肿、脑出血、癫痫、智力迟钝、失明、肢体瘫痪等严重的后遗症。脑脓肿在神经外科手术术后发病率约０．１％，但却是严重危及生命的并发症，患者会留有严重的神经功能缺陷，死亡率达２４％～４３％Ｌｌ“。四、神经外科术后颅内感染的预防由于颅内感染治疗困难，死亡率高，应积极采取措施预防感染的发生¨“。（１）手术备皮应在手术开始前３ｈ内进行，如超过６—８ｈ清洁切口可能变为污染切口。（２）颅内肿瘤手术多为择期手术，术前应积极治疗患者的伴发疾病，尤其应注意控制血糖。（３）由于手术时间每延长ｌｈ，感染率增加０．５％～１％，因而手术应在仔细切除肿瘤组织的同时缩短手术时间。（４）术中尽量减少出血量，移除污染的组织和小骨片，有植入操作时应戴双层无菌手套。（５）缝合切口时应尽量严密缝合，防止发生术后脑脊液漏，尤其是幕下手术。过去认为术前预防性应用抗菌药物，可有效降低术后颅内感染的发生率¨“。然而，常规预防性应用抗感染药物增加细菌耐药性产生，并增加不良反应发生的风险。并且，有研究表明，术前预防性使用抗菌药物只能预防手术切口的感染，对预防术后脑膜炎、脑脓肿等是无效的。有证据表明，对于脑室一腹腔分流，预防使用抗菌可有效减少５０％感染发生率；对于颅底骨折（伴或不伴脑脊液漏），目前研究不支持常规使用抗菌药物；对于脑室外引流术，预防使用抗菌药物存在争议，许多研究支持有效，但尚缺乏足够的证据、１“。预防使用抗菌药物后发生的颅内感染比未预防使用抗菌药物组更难治愈，细菌更易产生耐药性，化脓性脑膜炎更易发生于术前预防用抗菌药物组。营养支持、维持血糖８０—１４０ｍｇ／ｄｌ可预防系统感染和远处播散感染进入颅内。五、神经外科术后颅内感染的治疗１．外科治疗：（１）手术切口和骨瓣发生感染时，如果伤口深部有波动感，需要作局部引流或者清创术。骨瓣缺乏血供，更易发生感染，可移除骨瓣，进行４—６周的抗感染治疗，感染控制后至少半年后方可进行颅骨成形术。硬膜外积脓、硬膜下脓肿、脑脓肿的患者除了抗菌药物治疗，通常需要外科干预治疗，如开颅或立体定向抽吸脓液”Ｊ。（２）腰大池脑脊液持续外引流，同时注入抗菌药物：其优点为持续引流感染的脑脊液至体外，可以缓慢降低颅内压力，刺激脑脊液分泌，新分泌的脑脊液可以起到很好的稀释和冲洗的作用，可视为一种自身置换作用。感染的脑脊液被引流到体外，可降低脑脊液中细菌浓度，减轻颅内感染。另外鞘内给药后，药物直接进入蛛网膜下腔，缓慢向颅内弥散，能够达到有效的・３１３・约物治疗浓度，但鞘内应用抗生素的种类及浓度应严格控制¨“。（３）如果有脑室外引流的患者发生细菌性脑膜炎，移除引流管可以提高脑膜炎治愈率。尽快移除导管，尽早使用抗菌药物可治愈６５％导管相关的感染，而保留导管，静脉抗菌药物保守治疗，仅能治愈３５％左右的导管相关感染ｕ３Ｉ。凝固酶阴性葡萄球菌或丙酸杆菌引起的脑室一腹腔分流感染的患者，经抗菌药物治疗感染控制至少７ｄ后才可以再次进行分流术。如果脑脊液再次细菌培养阳性，抗菌药物治疗应持续至连续１０ｄ细菌培养阴性，才可再次进行分流手术，另外一些专家建议如果细菌培养是革兰阴性菌，需要更长的治疗时间。无论何种治疗，来源于脑脊液分流术后感染都容易复发，复发率约２６％，２／３的患者都感染同一种细菌㈤。２．抗菌药物选择：近年来，由于头孢菌素广泛应用于神经外科手术的预防，使得甲氧西林耐药的１３一内酰胺酶阳性的金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌不断增多，细菌对三代头孢菌素和新的１３一内酰胺类抗菌药物的耐药率逐年上升，这使得对神经外科术后颅内感染的预防和治疗的有效率大大降低。由于大多数患者在发生颅内感染前已预防使用了抗菌药物，细菌培养结果往往呈现阴性，对抗菌药物的选择造成一定困难，国外报道¨引脑脊液细菌培养６０％～８０％的阳性率，而我院脑脊液细菌培养阳性率只有８％。医师只能经验性选用万古霉素联合美罗培南、头孢曲松、头孢吡肟等脑膜炎治疗方案。开放性颅脑外伤和神经外科术后感染常见菌为需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌），脑脊液分流术后引起感染常见菌为凝固酶阴性葡萄球菌（尤其表皮葡萄球菌）、金黄色葡萄球菌、需氧革兰阴性杆菌（包括铜绿假单胞菌）、痤疮丙酸杆菌等。高度怀疑为术后颅内感染的患者应尽早经验性用药，原则上应用通过血脑屏障较好抗菌药物。ＩＤＳＡ指南［１副推荐选用万古霉素联合第三代头孢菌素（头孢曲松或头孢他啶）、头孢吡肟或美罗培南。对发现厌氧菌感染者，可在其基础上加用甲硝唑治疗。随着万古霉素应用增加，其最低抑菌浓度（ＭＩＣ）也呈不断增高的趋势，细菌的敏感性逐渐卜－降，一般ＭＩＣ≤２ｍｇ／Ｌ为敏感，ＭＩＣ４～８ｍｇ／Ｌ为中介，ＭＩＣ≥１６ｍｇ／Ｌ为耐药。万占霉素耐药的肠球菌也开始出现。我院近年脑脊液培养出的大多数表皮葡萄球菌和金黄色葡萄球菌只对万古霉素和利奈唑胺敏感，对Ｂ一内酰胺类药物基本都耐药。文献报道¨””。利奈唑胺和达托霉素在治疗葡萄球菌引起的脑膜炎取得很好的疗效，利奈唑胺７０％可通过血脑屏障，尽管目前ＦＤＡ尚未批准其用于颅内感染的治疗，但其对万古霉素耐药的葡萄球菌和肠球菌引起的颅内感染是有效的。３．多药耐药革兰阴性菌的治疗：随着抗菌药物在医院的广泛应用，耐药菌株逐年增多，治疗相当困难。泛耐药的不动杆菌属是引起院内获得性脑膜炎常见的致病菌，这些菌株