全国知名品牌创建示范区验收申请书
申报区域
申报单位 （盖章）
所在地： 省（自治区、直辖市） 市

填表日期 年 月
填表说明
一、 本表用计算机填写，使用仿宋小四号，数字统一用阿
拉伯数字。
二、 要求简明扼要，特点突出，可另附页。
三、 此表上报一式5份，规格为A3对开印刷成册。
自查情况
申请区域
基本信息

申报区域名称
批准筹建名称
（批准筹建文号、时间）

区域类别
产业聚集区 □ 经济技术开发区 □ 高新技术园区□ 现代服务区 □
自主创新示范区□ 高技术产业基地 □ 旅游区 □ 其它

行政负责人 职务 联系方式

申报联系人 职务 联系方式（手机）

申请区域
自查情况

自查得分（总分）
自查小组
组长
小组成员

自查情况总体说明。

在筹备建设过程中
专项投入情况

在筹备建设过程中
出台专门扶持政策的落实情况

地方两局历次考核
及整改提高情况
专家历次指导及整
改提高情况
申报区域自查得分情况说明

申报区域（盖章）
指标
序号
指标项 验收内容 得分
得分说明

（得分低项目请说明改进提升措施）
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申报区域内示范企业汇总表
申报区域名称： （盖章）
序号 企业名称 品牌 总销售额（亿元） 主导产品 主导产品销量 主导产品销售额（亿元） 曾获奖励情况 通过认证情况 法定 代表人 联系人 联系
方式

1

2
— 7 —

3
4
5
…
注：1. 请填写最近一年数据
2. 现代服务、旅游等企业可在“主导产品销售量”栏目中填写顾客数量数据
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申报区域建设工作总结报告
详细描述申报区域在筹备建设期间，在领导重视、组织落实、实际投入、规范产业发展、
夯实基础、提升质量、建设品牌、优化公共服务环境等方面的工作及取得成效。总结申
报区域建设的创新思路和特点。（可附照片、插图、字数限2万字以内）
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省级质量技术监督局会同直属出入境检验检疫部门
审核意见

省级质量技术监督局（盖章） 直属出入境检验检疫局（盖
章）

年 月 日
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省（区、市）人民政府或“质量兴省（市）”
领导小组意见

省（区、市）政府或“质量兴省（市）”工作领导小组（盖
章）
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年 月 日