中华腔镜外科杂志（
电子版）2016
年12
月第9
卷第6
期ChinJLaparoscopicSurgery（ElectronicEdition），December2016，Vol．9，No．6·321·
·指南与共识
·
腹腔镜肝切除术操作指南
中国研究型医院学会微创外科学专业委员会
自1991
年美国妇产科医师Ｒeich
等［1］
首次报
道腹腔镜肝良性肿瘤切除术以来，
腹腔镜技术在肝
良、
恶性疾病中的应用日渐广泛。
国内自1994
年周
伟平等［2］
完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除
后，
不断有文献相继报道，
手术切除范围和难度不断
增加。2008
年Louisville
宣言指出，
对于有着丰富肝
胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，
腹
腔镜肝脏手术是安全、
有效的［3］
。
腹腔镜肝切除范
围亦由局部切除、
楔形切除逐步扩大至半肝或半肝
以上切除，
甚至供肝切取等。
此外，
更多创新术式也
见诸多报道，
如单孔腹腔镜肝切除、
后入路腹腔镜肝
切除等［4-8］
。
目前，
全世界有报道的腹腔镜肝切除例
数已超过9000
例，
其中约30%
为大范围肝切除和
复杂肝切除术［9-10］
。
经过20
多年的临床实践证明，
与传统开腹肝切
除术相比，
腹腔镜肝切除术具有创伤更小、
全身反应
更轻、
术中出血更少、
住院时间更短、
发病率更低及
美容效果更好等优势［11-13］
。
国内有学者提出腹腔镜
解剖性肝切除理论体系，
报道鞘内解剖法和鞘外解
剖法腹腔镜肝切除技术方法，
以此为基础形成了一
系列的模式化腹腔镜肝切除手术方式［14-18］
。
为推进
腹腔镜肝切除的广泛开展，
中国研究型医院学会微
创外科学专业委员会结合国际、
国内和专家团队的
经验，
介绍腹腔镜肝切除术专家共识［19-25］
。
一、
术前准备与麻醉
1．
患者一般状况评估：（1）
了解患者的病史，
进
行详细的体格检查。（2）
充分了解疾病的严重程度
和既往腹部手术的情况。（3）
心、
肺、
肾等重要脏器
评估。（4）
肝功能评估参照开腹手术。
2．
局部病灶评估：（1）CT
或MＲI
增强扫描，
明
确病变位置及周围重要管道走行。（2）
恶性肿瘤，
还需明确有无癌栓及肝外转移。（3）
半肝切除时术
前建议行MＲCP
检查，
明确有无胆管变异。
3．
麻醉方式：
常采用气管内插管全身麻醉，
也可
采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。
二、
手术设备与器械
1．
手术设备：
监视器，30°
腹腔镜镜头，
图像及视
DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2016．06．001频存储设备，
高流量气腹机，
冲洗及吸引装置、
腹腔
镜超声设备等。
腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界
及血管的详细解剖方面非常有价值。
2．
手术器械：
根据各医院的基本条件选择使用。
常用器械：（1）
电外科器械，
双极电凝、
电钩、
氩气
刀、
结扎束等。（2）
能量外科器械，
超声刀、CUSA、
射
频止血刀、
微波刀等。（3）
钛夹、
外科夹或可吸收
夹，
用于夹闭较大肝内管道。（4）
腔内直线切割闭
合器，
用于肝蒂或肝静脉等的离断。（5）
胆道镜，
行
胆总管探查。（6）
一次性取物袋，
方便标本取出；
对
于恶性肿瘤，
还可预防肿瘤切口种植和转移。
三、
手术适应证与禁忌证
1．
手术适应证：
腹腔镜肝切除包括各类适合腹
腔镜下切除的肝良、
恶性病变。
2．
手术禁忌证：
除与开腹肝切除手术禁忌证相
同外，
还包括不能耐受气腹者。
四、
手术体位、
气腹压力和操作孔的选取
1．
手术体位：（1）
一般选取平卧、
头高足低位。
（2）
患者双下肢是否分开，
可根据术者的站位、
自身
经验和习惯决定。（3）
对于肝右前下段或右后下段
肿瘤，
患者可以取左侧卧位。
2．
气腹压力：
建议维持CO
2气腹压力为12～
14mmHg（1mmHg=0．133kPa），
避免较大幅度的
气腹压变化。
3．
操作孔：（1）
一般采用4
孔法或5
孔法操作。
（2）
观察孔常见的多位于脐下或脐周。（3）
建立气
腹后，
操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。
一般
情况下病灶与左、
右操作孔位置间遵循等腰三角形
原则，
利于手术操作；
镜孔与操作孔间距8cm
以上。
（4）
主操孔应尽可能接近病变部位，
病变在右肝者
取剑突下，
病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。
五、
常见术式
（
一）
腹腔镜肝部分切除术
1．
探查及游离肝：
先离断肝圆韧带、
镰状韧带，
然后根据病灶部位游离肝。
病灶位于肝第2
段，
靠
近左三角韧带和冠状韧带者，
需离断肝圆韧带、
镰状
韧带；
病灶位于右后叶者，
需离断肝肾韧带、
右三角
韧带及部分右冠状韧带，
以充分显露病灶。
2．
术中超声：
肝局部切除中，术中超声是必要·322·
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的。
借助术中超声可以发现术前遗漏病灶；
进一步
明确肿瘤部位、
边界、
有无子灶、
了解与周围管道关
系及切线上血管走行；
有助于确定并标记预切线。
3．
离断肝实质：
若肿瘤位于表面，
距肿瘤边缘
1～2cm
标出预切线，
若肿瘤位于深部，
从肝表面垂
直切入很困难，
需设计好切线，
确保离断时有良好的
视野、
基底部有足够的切缘。
采用超声刀等断肝器
械离断肝实质，
离断时保持好方向，
必要时术中超声
引导确保基底部切缘，
遇较大的管道组织，
结扎夹或
钛夹夹闭后再给给予切断。
为了减少肝断面的出
血，
可采用低中心静脉压技术。
4．
肝断面处理：
完整切除病灶后肝断面彻底止
血，
渗血可用双极电凝或氩气刀止血，
活动性出血或
胆漏宜采用4-0
至5-0
无损伤缝线缝合。
肝断面可
覆盖止血材料，
放置腹腔引流管。
5．
标本取出：
标本装入一次性取物袋中，
小的标
本直接扩大戳孔切口取出，
大的标本可于下腹部另
做横切口或从肋缘下的2
个穿刺孔连线做切口
取出。
（
二）
腹腔镜肝左外叶切除术
1．
探查及肝游离：
用超声刀依次离断肝圆韧带、
镰状韧带、
左三角韧带和左冠状韧带。
若左三角韧
带内有较大的血管，
夹闭后再切断。
助手将肝左外
叶抬起，
超声刀离断小网膜直至静脉韧带根部附近
（
部分患者可不处理小网膜），
充分的游离对于后续
手术操作至关重要。
术中无须刻意肝外显露左肝静
脉或下腔静脉。
2．
肝实质离断：
沿肝圆韧带及镰状韧带左侧缘
开始，
用超声刀离断肝实质，
从足侧向头侧由浅入
深，
逐步进行。
将Ⅱ、
Ⅲ段Glisson
鞘上下方肝组织
离断以初步显露Ⅱ、
Ⅲ段Glisson
分支。
肝实质离断
遇较粗大的管道，
外科夹、
钛夹或可吸收夹等夹闭后
再给予切断。
3．
离断Ⅱ、
Ⅲ段Glisson
蒂：
经主操作孔或右侧
辅助孔置入直线切割闭合器，
一并闭合切断Ⅱ、
Ⅲ段
Glisson
蒂。
4．
显露及离断肝左静脉：
继续向肝左静脉根部
方向离断肝实质，
将肝左静脉上下方肝组织离断，
显
露肝左静脉根部，
以直线切割闭合器离断肝左静脉，
注意避免损伤膈肌。
5．
肝断面处理及引流：
使用氩气刀或双极电凝
行肝断面止血，
胆漏处需进行缝扎。
可选择性使用
引流管，
于肝断面下放置引流管1
根自右侧穿刺孔
引出体外。
6．
标本取出：
标本装入一次性取物袋中，
小的
标本直接扩大穿刺孔切口取出，
大的标本可于下腹部另做横切口或从肋缘下的2
个穿刺孔连线做切口
取出。
（
三）
腹腔镜左半肝切除术
1．
探查及游离左半肝：
用超声刀或电凝钩依次
游离肝圆韧带、
镰状韧带、
左冠状韧带、
左三角韧带
及肝胃韧带，
注意变异的副肝左动脉。
2．
解剖及处理第一肝门：
采用鞘内解剖法，
在入
肝处解剖出左肝动脉，
可吸收生物夹夹闭后切断。
游离出门静脉左支，
以2-0
丝线将其结扎阻断。
不
建议在肝外分离左肝管，
可在离断左肝蒂时一并处
理左肝管。
3．
解剖及处理第二肝门：
若肝左静脉与肝中静
脉在肝外分离，
可在肝外解剖肝左静脉的主干，
用
7
号丝线结扎。
如果左肝静脉游离困难，
不必强求
肝外解剖，
待肝实质离断至左肝静脉根部时，
在肝内
处理。
4．
肝实质离断：
沿肝表面的缺血区标记预切线。
以超声刀、
双极电凝等离断肝实质直至第一肝门。
离断面是肝表面缺血线、
肝中静脉左缘、
下腔静脉构
成的平面。
肝实质离断遇较粗大的管道，
外科夹、
钛
夹或可吸收夹等夹闭后再给予切断。
5．
左肝蒂离断：
随着肝实质离断的深入，
肝门周
围肝组织分离，
包含左肝管的左侧Glisson
鞘逐渐显
露，
以直线切割闭合器离断。
也可分别解剖离断左
肝管及左肝动脉、
门静脉左支。
胆管癌栓患者须切
开左肝管，
清除癌栓。
6．
左肝静脉离断：
肝实质离断至第二肝门时，
肝
左静脉和肝中静脉汇合部显露，
采用血管切割闭合
器离断肝左静脉根部。
7．
肝断面处理：
肝断面细小渗血可用双极电凝
结合氩气喷凝止血，
活动性出血或胆漏需缝合，
可选
择性放置引流管。
8．
标本取出：
将切除标本用一次性取物袋装
好，
标本经延长脐孔或耻骨上小切口取出。
（
四）
腹腔镜右半肝切除术
1．
探查及肝游离：
依次切断肝圆韧带、
镰状韧
带、
右肝肾韧带、
右三角韧带、
右冠状韧带，
使整个右
肝完全游离，
直至显露下腔静脉。
若右肝或肿瘤较
大，
游离困难，
不必强求完全游离右肝，
可采用前径
路途径，
离断肝实质后再游离右肝。
2．
解剖及处理第一肝门：
选择性右肝门阻断，
以
鞘内解剖法先解剖胆囊三角，
夹闭、
切断胆囊动脉及
胆囊管，
将胆囊切除或留作牵引；
纵行打开肝十二指
肠韧带右侧腹膜，
解剖出右肝动脉，
可吸收生物夹夹
闭后切断；
解剖出门静脉右支，
丝线结扎；
右肝管如
果在肝外解剖困难，
则无须强求，待离断右肝蒂时再