血尿、蛋白尿的鉴别诊断 太和县中医院 余冠华 一、血尿分类及诊断程序 血尿分类： １．泌尿生殖系统疾患引起的血尿 (1)肾小球疾病：肾小球肾炎，ＩgA肾病，薄基底膜肾病，遗传性肾炎等； (2)感染及炎症：如泌尿系感染、结核、丝虫性乳糜尿等，其中以膀胱炎更为常见； (3)结石及高尿钙症； (4)肿瘤； (5)前列腺疾病：前列腺炎症或增生； (6)先天畸形：多囊肾，海绵肾，肾下垂，肾血管异常，如肾动静脉瘘、动脉瘤、血管畸形和各种原因引起的肾静脉郁滞等； (7)外伤； (8)腰痛－血尿综合征。 ２．全身疾病引起的血尿 (1) 血液病：血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病、血友病等； (2)感染性疾病：亚急性细菌性心内膜炎、流行性出血热、钩端螺旋体病等； (3)心血管疾病：心力衰竭、高血压肾动脉硬化等； (4)免疫性疾病：系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、结节性多动脉炎等； (5)内分泌代谢疾病：如痛风、糖尿病、淀粉样变、甲状旁腺功能亢进症等； (6)某些药物：磺胺类、抗凝剂、消炎痛、环磷酰胺、卡那霉素等。 ３．泌尿系统邻近组织疾患引起的血尿：如急性阑尾炎、输卵管炎、结肠癌、宫颈癌、卵巢恶性肿瘤等； ４．其它：胡桃夹现象，运动性血尿等。 血尿的诊断思维步骤： 1 . 首先必须断定是否真性血尿： (1)排除产生假阳性血尿：如月经、子宫、阴道、直肠或内痔出血以及人为因素的污染； (2)排除血红蛋白尿或肌红蛋白尿:某些药物(如大黄、酚红、山道年、安替比林、利福平等)、苯胺染料、食物(如甜菜、蚕豆等)所造成的红色尿; (3) 排除假阴性血尿:红细胞在酸性和低渗的环境中极易溶解破损。尿pH值过高、过低、尿比重过低均可使尿中红细胞遭到破坏。以致虽有血尿、尿沉渣镜检时却见不到红细胞。如果作尿隐血试验,可获阳性结果. 2 . 除外非泌尿系统疾患引起的血尿: 有无其他部位出血? 有无邻近器官病变累及泌尿系统? 判断血尿的来源: 尿三杯试验 3 . 全程血尿进一步鉴别肾小球源性和非肾小球源性： 肾小球性与非肾小球性血尿鉴别 (1)伴有红细胞管型者为肾小球性。 伴有白细胞管型者常提示为肾盂肾炎引起的血尿。 伴有大量的结晶常提示结石引起的血尿。 (2)伴有大量蛋白中尿者为肾小球性。肉眼血尿时，血浆蛋白与红细胞一同从尿液溢出，其尿蛋白浓度亦< lg／24h． (3)尿位相镜检： 变形红细胞＞８０％－肾小球源性． 形态均一或变形＜２０％－非肾小球源性． 混合性血尿－肾小球源性合并其以下泌尿系损害． 4 . 其他 约5 ％的血尿患者，经各种检查后仍不能查出病因，其原发疾病多为：微小的肾肿瘤、 微细的肾结石、 肾脏轻微局灶性感染、 早期多囊肾、 肾血管系统的病变、 隐蔽的肾小球疾患等 . 对这些血尿病人宜定期追踪复查。 二、蛋白尿分类及诊断程序 1 . 肾小球性蛋白尿：是因肾小球滤过膜发生病变，涎酸蛋白或电荷改变，致使滤过膜对血浆蛋白质通透性增高的结果。 (1) 多见于各类肾小球疾病． (2)其特点为尿蛋白总量较多，常> 2g／24h，成分以白蛋白为主，可出现大分子量的球蛋白如IgG 及IgM 等。 2 . 肾小管性蛋白尿：肾小球本身无病变，因肾小管受损不能将肾小球滤液中的蛋白质重吸收导致的蛋白尿． (1)多见于各种肾小管间质疾病：如肾盂肾炎、镇痛剂肾病、急性肾功能衰竭、间质性肾炎、多囊肾、Fanconi综合征等。 (2)其特点为尿蛋白总量较少，一般＜ 2g／24h，成份以溶菌酶及β －微球蛋白等小分子蛋白为主。 3 . 溢出性蛋白尿：由于肾小球滤液中有大量低分子量蛋白质，超过了肾小管重吸收的能力而出现蛋白尿． (1)见于单珠γ球蛋白病，包括多发性骨髓瘤、重链病及轻链病等． (2)其特点是：有引起异常血浆蛋白原发疾病的表现，尿蛋白定性分析(电泳或免疫电泳法)可发现特殊的蛋白质； 蛋白质初出现时肾小管的功能及形态均正常，进而因回吸收大量蛋白质造成肾小管形态及功能的改变． 4 . 组织性蛋白尿：组织遭受破坏后可以释放出胞质中的各种酶及蛋白质，分子量小者若超过肾小管吸收阈限，则可从尿中排出，形成蛋白尿。 (1)肾小管受炎症或药物刺激可分泌IgA和大分子粘蛋白(Tamm—Hors{all蛋白，简称T—H 蛋白)，称分泌性蛋白尿， 见于泌尿道炎症及间质性肾炎。 5 . 功能性蛋白尿：包括发热、剧烈运动、过冷、过热，交感神经兴奋等因素引起的蛋白尿， 可能是由于血流动力学改变引起。一般蛋白定量较少，当诱因去除后即可消失。 6 . 体位性蛋白尿：多发生在儿童及青春发育期前后，常见消瘦者，尿蛋白量一般< lg／24h，直立时尿蛋白增多，平卧时消失。可能是肾小球毛细血管壁缺陷，站立时肾脏移位或腰椎前凸压迫肾静脉，使肾脏循环暂时性障碍所致． 蛋白尿诊断思路 1 . 初次发现：抗感染，复查２－３次． 2 . 仍阳性：２４小时尿蛋白定量, 尿蛋白电泳（１）< 150mg／ 24h－ 表明原蛋白尿阳性可能只是一过性现象或假阳性结果如高度浓缩尿、肉眼血尿、强碱性尿、x线造影剂、青霉素类、头孢素类、磺胺类等药物所致． （２）＞ 150mg／ 24h－需排除生理性(功能性、体位性)蛋白尿，鉴别肾小球性蛋白尿或非肾小球性蛋白尿等。 肾小球性---中分子,大分子蛋白(白蛋白及以上) 非肾小球性---小分子,中分子(白蛋白及或以下) 3 . 对肾小球性蛋白尿,首先需排除继发性肾小球疾病. 常见的继发肾小球疾病有:风湿病(SLE,韦格纳肉芽肿,皮肌炎等)、代谢病(糖尿病,淀粉样变性等)、过敏性疾病(过敏性紫癜等)、肝病(乙肝,丙肝等)、肿瘤(多发性骨髓瘤,淋巴瘤等)、感染性疾病(感染性心内膜炎引起的肾炎等)、造血系统疾病(溶血性尿毒症综合征,ITP,等)。 肾小球蛋白尿在必要且无禁忌时应行肾活检。

３．病例分析 病例一 患者,男,17岁.因”肉眼血尿半月”入院. 患者于感冒后3天突然出现无痛性全程肉眼血尿,自诉未见血块,无尿频尿急尿痛,无腰痛等不适.在外院查尿常规示:红细胞(3+),蛋白(2+),白细胞阴性,红细胞形态非均一性.血生化:BUN正常,Scr120umol/L,余正常.C3稍下降.IgA稍上升.血常规,凝血全套均正常.尿三杯为全程血尿.双肾B超+胡桃夹征:胡桃夹征阳性,余正常.在当地抗感染,止血7天无效,来我院. 既往无特殊病史,无家族病史. 查体:体形瘦长,扁桃体II度肿大,余无特殊. 分析思路: (1)感冒3天后出现肉眼血尿---IgA肾病?但IgA肾病一般三天后肉眼血尿消失 (2)自诉无血块---内科性血尿? (3)尿常规---肉眼血尿下可以出现蛋白2+,红细胞形态非均一性也不一定有意义. (4)肾功能BUN正常,Scr120umol/L,两者不平行—当地检查不准确?肾功能损害? 如果外院检查准确,短时间内肾功能损害,则病情急,应立即上激素. (5)血常规,凝血正常---基本排除血液系统疾病. (5)17岁,体形瘦长,胡桃夹征阳性 (6)抗感染,止血7天无效-----药效不够?非感染性? 病例一处理经过： 1. 经医生我院医生仔细观察发现有血块 外科性血尿?两元论? 注意:病人说无血块,医生一定要亲自仔细检查 2. 我院查肾功能正常 考虑外院结果提示Scr升高,而我院正常,进一步SPECT查分肾功能. 在等待检查排队及确切结果间,为了避免肾功能真有损害耽误病情,给予5mg地米.最终SPECT提示肾功能正常,但仍然不排除肾炎可能,所以地米暂时不停. 3. 患者有胡桃夹,但是胡桃夹引起的肉眼血尿还是其他或两元论? 膀胱镜:左侧出血-胡桃夹 右侧出血-非肾小球性血尿 双侧出血--肾小球性血尿 结果:患者为左侧输尿管间断喷血 ,排除肾小球性出血,停地米.抗感染,止血5天无效,转外科治疗. 病例二 患者,女,57岁.因”体检发现血尿蛋白尿一天”入院. 患者于一天前体检发现尿常规红细胞 (2+),尿蛋白(2+),尿白 细胞阴性,红细胞形态非均一性,变形60%.无任何特殊不适. 既往有糖尿病病史7年. 查体无特殊. 病例二分析 1. 老年患者,应注意血压是否升高,肾功能及双肾大小. 结果:均正常. 2. 初次发现血尿蛋白尿,首先排除感染可能,予抗感染5-7天复查尿常规,尿位相镜检. 结果:尿常规仍然红细胞(2+),蛋白(2+),红细胞变形60%.可以排除感染性血尿蛋白尿. 3. 24h尿蛋白定量—2.5g 肾病全套----大分子蛋白为主(肾小球性可能性大) 4. 原发?继发? (1)老年患者有7年糖尿病病史,需要排除糖尿病肾病 结果:眼底检查,尿微量白蛋白,SPECT分肾功能均正常,排除糖尿病肾损害. (2)老年人,需要排除骨髓瘤,肿瘤 结果:肿瘤全套,骨髓瘤全套均正常. (3)女性需要排除风湿,血管炎 结果:风湿免疫全套均正常,ANCA -P型定性阳性,定量阴性(虽然患者暂时无风湿症状,风湿全套也阴性,但此种ANCA结果仍需警惕SLE,血管炎等) 5.乙肝,凝血为肾穿准备 结果:均阴性 病例二结论及处理意见 患者原发性肾小球肾炎可能性大,但仍需随访观察风湿全套及ANCA 初次发病老年患者可以考虑先激素治疗,若效果不好再肾穿刺.如果病人要求,无禁忌也可以先肾穿再治疗.