中华腔镜外科杂志（电子版）２Ｏ１０年８月第３卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．４　・　１　・　

腹腔镜脾脏切除术治疗门静脉高压症　

谭敏　

近年来，随着腹腔镜技术的迅猛发展，使用腹　

腔镜行脾切除的病例越来越多，但由于腹腔镜手术　

的局限性及脾脏位于左上腹深处且具有质软且脆、　

血管丰富等特性，尤其是门脉高压导致的脾门部血　

管的改变，给手术操作带来了很大的困难与风险，　

因此有必要给予足够的重视。　

一、腹腔镜脾切除术的适应证与禁忌证　

１．腹腔镜脾切除术的适应证：总体来说，腹腔　

镜脾切除术（１ａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ｓｐｌｅｎｅｃｔｏｍｙ，ＬＳ１的手术指　

征与传统开腹脾切除术大致相同，但由于脾脏血供　丰富，质地脆弱，同时腹腔镜手术失去了术者用手　

直接触摸器官的优势。因此，其手术指征、适应证与　

开腹手术相比还具有一定的限制。就现在的设备、　

器械条件及操作技术而言，目前　的适应证为：　

（１）脾囊肿、脾血管瘤等脾良性肿瘤需行脾脏切除　

的疾病。（２）与脾功能亢进有关的血液病脾。需行脾　

切除术者。（３）外伤性脾破裂患者生命体征稳定，估　

计出血不迅猛者。（４）门脉高压症性脾肿大需同时　

行门奇断流术者…。　

２．Ｌｓ的禁忌证：（１）肝功能较差，门脉高压症　性脾肿大需同时行分流术者。（２）外伤性脾破裂出现　

休克，估计出血较为凶猛者。（３）广泛腹腔或脾周围　粘连者。（４）脾脏恶性肿瘤且有周围组织受累可能　

者。（５）曾行脾动脉栓塞者。上述五点禁忌证实际上　

只是目前的相对禁忌证，随着术者操作经验的积累　

及手术器械的改良，上述禁忌证可能会成为适应证。　

至于门脉高压性脾脏肿大的患者，倾向性的观　点是不提倡行预防性脾切除术，但当ｆ－Ｉ脉高压性脾　

脏肿大出现相应的症状时，就有必要考虑切除脾脏。　

通常门脉高压性脾肿大的患者．都有不同程度的血　

ＤＯｈ　１Ｏ．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４—６８９９．２０１０．０４．００１　作者单位：５１００８０广州，中山大学附属第一医院微刨外科　通讯作者：谭敏，Ｅ—ｍａｉｌ：ｔａｎｔｏｍｍｙ＠１６３．ｃｏｒｎ　・专家论坛・　

小板减少、贫血及低蛋白血症。脾脏较大且周围侧支　

血管增多增粗，脾脏又常与腹壁或肠管广泛粘连。在　

切除脾脏后通常需同时行门奇断流术。因此，在诸多　

因素的影响下，与普通脾脏切除术相比，腹腔镜的操　

作难度和风险大大增加，需要给予特别重视。　

二、ＬＳ的围手术期处理　

对非血液病脾患者的术前准备与开腹脾切除术　

相同。对免疫性（特发性）血小板减少性紫癜　

（ｉｄｉｏｐａｔｈｉｃ　ｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔ０ｐｅｎｉｃ　ｐｕｒｐｕｒａ，ＩＴＰ）患者，如　

术前已使用肾上腺皮质激素，应根据病情，适当加大　

口服剂量，通常为强的松３０　ｍｇ，２次／ｄ，或５０　ｍｇ，　

１次／ｄ；术中常规静脉滴注氢化可的松２００～３００　ｍｇ；　

术后仍需使用较大剂量激素并根据病情逐渐停药。　

全部患者手术当天开始使用抗生素，手术开始时使　用一次剂量，术后视病情使用３～５　ｄ。血小板计数　

（ｐｌａｔｅｌｅｔ　ｃｏｕｎｔ，ＰＬＴ）低于１００×１０　／Ｌ或有严重出　

血倾向者，术前３　ｄ应根据既往病情输注大剂量免　

疫球蛋白以封闭血小板抗体，减少血小板的破坏，同　

时要补充血小板，术中可根据血小板的计数情况给　

予输注血小板悬液１５～３０　Ｕ。　

三、手术体会　

手术体位仍然是ＬＳ最值得关心的问题．手术　

体位直接影响手术切脾的顺序。目前，国内多数学者　

主要采取右斜卧位和平卧位两种体位，这两种体位　

有一个共同的优点就是显露脾门比较容易．特别是　

平卧位，几乎稍用钳子拨弄就可清晰地显露脾门．这　

时，在手术顺序上通常是先处理脾结肠韧带及脾胃　

韧带的中下部。但这两种体位又都有一个严重不足．　

就是显露脾后外侧及膈顶部十分困难，尤其是膈顶　

部，显露不满意将直接影响脾膈韧带及脾胃韧带上　

部的处理，而这一部位处理不好往往是中转开腹的　

一个主要原因。如采用右侧卧位。则最容易显露脾后　外侧及膈顶部区域，操作便利，对一些脾膈韧带很短　

的患者，以及避免因分离脾胃韧带上部时损伤胃底　

尤为有利。这时，光学视管及三个Ｔｒ

ｏｃａｒ操作孔均　・２　・　中华腔镜外科杂志（电子版）２０１０年８月第３卷第４期Ｃｈｉｎ　Ｊ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　Ｓｕｒｇｅｒｙ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ　Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ　２０１０，Ｖｏｌ　３，Ｎｏ．４　

需适当向左腹壁转移，１２　ｍｍ的主操作孔常位于左　

腋前线上。这一体位最大的不足是如果戳孔定位不　

好，常导致器械互相阻挡，影响操作。　

１．脾肿大特别是巨脾病例的选择：要根据患者　

的情况、手术室设备的配置及术者的操作经验等综　

合考虑。如果患者的一般情况较好。不过于肥胖，行　

Ｌｓ的各种配套器械较为充裕，术者经验较为丰富，　

较大的脾脏用腹腔镜的方法予以切除也是比较安全　

的。通常，随着脾脏体积的增大、重量的增加、副脾　

的存在等因素的出现，Ｉ５手术时间明显延长。一般　

情况下，体外超声提示脾脏长径≤１５　ｃｍ者，采用　

腹腔镜的方法比较安全，刚开展这项工作的单位应　

该严格选择病例　

２．对巨脾的处理：对长径超过１５　ｃｍ的脾脏，　

解剖脾周韧带及脾门时要格外小心　由于脾肿大．　

脾周韧带相对变短，脾门深藏．而且，常有不同程度　的脾周粘连，因此，在解剖顺序上应视操作者的技术　

与经验作一些适当调整。手术体位应采用完全右侧　

卧位。可在三孔法的基础上增加剑突下肝镰状韧带　

左侧５　ｍｍ戳孔作牵引暴露用。先解剖脾下极的脾　

结肠韧带，然后解剖脾肾及脾膈韧带，在分离脾膈韧　

带及脾胃韧带上部时，对较粗的胃短血管应使用钛　

夹钳闭后用超声剪切断，钛夹要完全夹在韧带血管　

上并远离胃大弯，防止术后胃膨胀时钛夹脱落导致　

出血。分离完脾周韧带后，可用内镜切割吻合器离　

断脾门血管，此时要特别注意脾门周围的小血管，在　

脾脏出现病理性改变特别是巨脾时，这些小血管有　

时会很粗且出现较多的侧支，离断脾蒂的切割吻合　

器如反复在脾门处抽插，极易导致难以控制的出血，　

因此，切割吻合器应争取在估计好空间位置后一次　

性放入并击发，尽量避免因动作粗暴导致脾门部小　

血管出血。　

３．离断脾门血管应尽量使用内镜切割吻合器：　

除非脾门的血管解剖十分清楚且松弛，有足够的操　

作空间，或者操作者经验比较丰富，可以考虑使用体　

外打结或钛夹、可吸收夹等方法闭合脾门。否则，由　

于这些异物极有可能阻挡刀片的推进，使钉合失败，　

一旦出血，试图再用内镜切割吻合器来补救，将造成　极为被动的局面　

４．控制脾门意外出血：当用内镜切割吻合器钉　合、切割脾门血管时，有时会出现因脱钉、脾门组织　

过厚钉合不牢等种种原因导致的出血。往往见于松　

开切割吻合器时造成的凶猛出血，也常常是被迫中　

转开腹的主要原因。因此，首先应根据脾门组织的厚　

度正确选择内镜切割吻合器。过长或过短的钉脚都　

会导致脾门血管钉合不牢；另外应用抓钳提牢脾门　

血管近端，再击发切割手柄。由于脾门血管的近端被　

抓牢，松开切割器后，即使有血管出血．也容易看见，　

不致因血管回缩而导致难以处理的出血。由于脾脏　

与胰腺关系密切．５０％的人胰尾距脾门在１　ｃｍ以　

内，约１／３人的胰尾与脾门接触，其中５０％的人胰　

尾紧靠脾门中央．因此，一旦脾门的血管回缩并出　

血。盲目钳夹止血最易导致胰腺的损伤。　

５．切下脾脏后可先用拾物袋将其套取后，在腹　

壁上切一小口，用卵圆钳把脾脏夹碎后取出，注意不　

要弄破拾物袋。　

四、门奇断流术　

用超声刀或ｌｉｇａｓｕｒｅ继续分离胃底、小网膜囊　

直至左右膈脚处，由于患者的体位仍为右侧卧位，因　

此，采用从胃大弯、胃底、贲门向术者左侧方向游离　

的顺序会比较容易。用操作钳将胃抬起，超声刀沿食　

管后方向上分离，所有可见的曲张血管用超声刀或　

ｌｉｇａｓｕｒｅ离断，范围可达贲门上６～８　ｃｍ。尤其要注　

意的是．为了有效地阻断胃短静脉、胃后静脉和左膈　

下静脉，必须完全游离胃后壁和胃底。而对于冠状血　

管的处理，在完全游离胃后壁、胃底后，可采用　

ｌｉｇａｓｕｒｅ紧贴胃小弯对胃左血管进行离断。操作的关　

键点是必须把大部分的胃体、贲门与食管下段结合　

部完整地与其后方的组织充分游离。容易出现的错　

误是由于未能充分游离胃底、胃体后方，导致胃小弯　

侧的网膜组织分离不够充分，使胃冠状静脉不能被　

可靠地离断，影响手术疗效，这一问题应该引起足够　

的重视　

参考文献　

１　谭敏，迕羲彦，吴志棉，等．腹腔镜技术在脾脏切除术中的应用　中华外科杂志，２００１，３９（８）：５９９—６０１．　

（收稿口期：２０１０．０５　２３）　（本文编辑：王立敏）　

谭敏．腹腔镜脾脏切除术治疗门静脉高压症［Ｊ／ＣＤＩ冲华腔镜外科杂志：电子版，２０１０，３（４）：３００．３０１