病例分析
•患者梁XX，女，58岁。职业：环卫工人 主诉：恶寒，发热，喘咳痰多2天。 病史：患者素有“慢性支气管炎”、“肺气肿”病史。经常咳
嗽，痰多，甚则气喘。前天在工作时因下 雨而被淋湿，晚上则
出现恶寒、发热、头痛、无汗、周身酸疼，认为是感冒，自服“ 强力银翘片”，症状未能缓解，昨晚继而出现咳嗽，气喘气急， 痰多清稀，颜面微肿，胸膈痞闷，口淡，不欲饮食，苔白滑，脉 浮。
【附方】 调胃承气汤《伤寒论》
寒下 – 调胃承气汤
【主治】阳明病胃肠燥热证。大便不通，口渴心烦，蒸蒸发热，或腹 中胀满，或为谵语，舌苔正黄，脉滑数；以及胃肠热盛而致发 斑吐衄，口齿咽喉肿痛者。 【功用】缓下热结 【证治方解】大黄12g 炙甘草6g 芒硝10g
本方不用枳、朴，虽后纳芒硝，但大黄与甘草同煎，故泻下之 力较前二方缓和，称为“缓下剂”， 主治阳明燥热内结，有燥、实而无痞、满之证。 【用法】以水三升，煮二物至一升，去滓，内芒硝，更上微火一二沸， 12 温顿服之，以调胃气。
分析：辨证：
选方：
治法：
处方：
寒下 – 大黄牡丹汤
大黄牡丹汤
<<金匮要略>>
主冶: 肠痈初起 功用: 泻热破瘀， 散结消肿
丹皮
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【证治方解】– 大黄牡丹汤
寒下 – 大黄牡丹汤
病机: 肠中湿热郁蒸，气血凝聚 右少腹疼痛拒 湿热与气血互 按,甚成肿痞 结成痈,不通则 痛 按之其痛如淋 则知其非淋证 ,而小便自调, 无淋沥不畅之 感 喜屈右足而不 是为缩脚肠痈 伸,伸则痛剧 或时时发热， 肠痈已成,气血 郁滞,营卫失和 自汗恶寒 舌苔黄腻 脉滑数 湿热内蕴
寒下 – 大承气汤
大承气汤
《伤寒论》
主冶:1)阳明腑实证； 2)热结旁流证； 3)里热实证之热厥、痉病 或发狂等 功用: 峻下热结
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寒下 – 大承气汤
前人将本方证的证候特点归纳为“痞、满、
燥、实”四字。 所谓： “痞”,即自觉胸脘闷塞不通,有压重感； “满”,是脘腹胀满,按之有抵抗感； “燥”,是肠中燥屎干结不下； “实”,是实热内结,腹痛拒按,大便不通,或 下利清水而腹痛不减,以及潮热谵语,脉实 等。
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泻下剂
使用注意:
对年老体弱、孕妇、产后或正值经期、病后伤
津或亡血者,均应慎用或禁用,必要时宜配伍补益 扶正之品,以其攻邪不忘扶正。 泻下剂大都易伤胃气,使用时应得效即止,慎勿过 剂。 同时,服药期间应注意调理饮食,少食或忌食油腻 或不易消化的食物,以免重伤胃气。
泻下剂
第一节 寒 下 第二节 温 下 第三节 润 下 第四节 攻补兼施 第五节 逐 水
腹痛拒按，按之坚硬 谵语 潮热，手足戢然汗出 “热结旁流”
热厥，痉病，发狂
舌苔黄燥或焦黑燥峻下热结 君 大黄 泻热通便，荡涤胃肠实热积滞 12g 臣 芒硝6g 泻热通便，软坚润燥，以除燥 坚 下气除满 佐 厚朴 24g 行气消痞 枳实 12g
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【用法】上四味，以水一斗，先煮二物，取五升，去滓，内大黄，更煮取二升，去 滓，内芒硝，更上微火一二沸，分温再服。得下，余勿服。
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【证治方解】– 大承气汤
寒下 – 大承气汤
病机: 伤寒之邪内传阳明之腑,入里化热，或温病邪入胃肠，热盛灼 津，燥屎乃成，邪热与肠中燥屎互结成实 大便秘结不通、频转 矢气、脘腹痞满胀痛 实热内结，胃肠气滞，腑气不通 （痞、满） 燥屎结聚肠中（燥、实） 里热炽盛，上扰神明 热结于里，郁蒸于外 燥屎坚结于里，胃肠欲排不能，逼迫津液从 燥屎之旁流下（燥、实） 实热内结，或气机阻滞，阳气受遏，不能外 达于四肢； 或热盛伤津劫液，筋脉失养而挛急； 或胃肠浊热上扰心神，神明昏乱等 7 热盛津伤 燥实内结
泻下剂
定义:
凡以泻下药为主组成,
泻下剂
具有通便、泻热、攻积、
逐水等作用,治疗里实证的
方剂,称为泻下剂。
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泻下剂
分 分类 类:
因热结者,宜寒下; 因寒结者,宜温下; 因燥结者,宜润下; 因水结者,宜逐水; 邪实而正虚者,又当攻补兼施。 因而泻下剂相应地分为寒下、温下、润下、逐 水和攻补兼施五类。
巴豆
【附方】
寒下 – 复方大承气汤
复方大承气汤《中西医结合治疗急腹症》 【主治】单纯性肠梗阻属于阳明腑实而气胀较明显者 【功用】通里攻下,行气活血 【证治方解】厚朴15~20g 炒莱菔子15~30g 枳壳15g 桃仁9g 赤芍15g 大黄后下9~15g 芒硝冲服9~15g 本方由大承气汤(枳壳易枳实)加炒莱菔子、桃仁、赤芍而成, 故行气导滞、活血祛瘀作用增强, 适用于单纯性肠梗阻而气胀较重者,并可预防梗阻导致局部血 瘀气滞引起的组织坏死。 【用法】水煎服。最好用胃管注入,经2~3小时后,可再用本方灌肠, 13 以加强攻下之力,有助于梗阻之解除。
煎服方法:
枳实、厚朴——先煎
大黄——后下
芒硝——溶服。
生者气锐而先行，熟者气钝而和缓。
《伤寒来苏集·伤寒附翼》
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寒下 – 大承气汤
【运用】
1. 辨证要点：本方为急下存阴之剂，治疗阳明腑实证的基础方，又是 寒下法的代表方。临床应用以数日不大便，脘腹胀满，苔黄厚而干，
或焦黑燥裂，脉沉数有力为辨证要点。（痞满燥实）
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【附方】 小承气汤《伤寒论》
寒下 – 小承气汤
【主治】阳明腑实轻证。谵语潮热，大便秘结，胸腹痞满，舌苔 老黄，脉滑而疾；或痢疾初起，腹中胀痛，里急后重者。 【功用】轻下热结 【证治方解】大黄12g 炙厚朴6g 炙枳实9g
本方不用芒硝，且三味同煎，枳、朴用量亦减，故攻下之 力较轻，称为“轻下剂”， 主治痞、满、实而燥不明显之阳明热结轻证。 【用法】以水四升，煮取一升二合，去滓，分温二服。初服当更 衣，不尔者，尽饮之。若更衣者，勿服之。 11
2. 加减变化： 若兼气虚者，宜加人参以补气，以防泻下气脱；
兼阴津不足者，宜加玄参、生地等以滋阴润燥。
1. 现代运用：本方常用于急性单纯性肠梗阻、粘连性肠梗阻、蛔虫性 肠梗阻、急性胆囊炎、急性胰腺炎、幽门梗阻，以及某些热性病过 程中出现高热、神昏谵语、惊厥、发狂而见大便不通、苔黄脉实者。 2. 使用注意：本方为泻下峻剂，凡气虚阴亏、燥结不甚者，以及年老、 体弱、孕妇等均应慎用；注意中病即止，以免耗损正气。