经方心裁（30）大黄附子汤
大黄附子汤
【原文】
胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。
《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》
【组成与用法】
大黄三两附子三枚，炮细辛二两
上三味，以水五升，煮取二升，分温三服，若强人，煮取二升半，分温三服，服后如人行四、五里，进一服。
【功效】温阳散寒，泻结行滞。
【医案】
1．慢性盆腔炎
初诊：2005年5月30日。
刘某，35岁，下腹疼痛不能入睡已10余天，经静脉滴注先锋6加替硝唑连续7天无效，带下量多，色淡黄，无异味，伴恶心呕吐，纳呆，寐欠安，尿频，大便正常。
平素月经周期基本规则，经量正常，经色鲜红，无夹块，末次月经5月11日来潮。
生育史：1-0-3-1，放置宫内节育环。
B超检查无明显异常。
舌质红，苔白腻，脉细。
妇科检查：外阴无殊，阴道畅，宫颈轻度炎症，子宫后位，正常大小，质地中等，活动，压痛明显，两侧附件压痛明显。
西医诊断：（1）慢性子宫颈炎。
（2）慢性盆腔炎。
治法：温中导下，清热行气。
方剂：大黄附子汤合厚朴七物汤、金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加减。
制大黄6g 细辛4g 桂枝5g 川朴10g 枳壳10g 甘草
5g 延胡索10g 川楝子10g 红藤15g 败酱草15g，3剂。
二诊：2005年6月2日。
下腹胀痛减轻，局限于左少腹，疼痛时间缩短，可以入睡，恶心呕吐消失，纳可，大便未变软。
舌淡红，苔薄白，根腻，脉细。
治法：清热温脾，通腑导滞。
方剂：薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤、金铃子散（《素问病机气宜保命集》）加味。
薏苡仁30g 淡附片6g 败酱草20g 制大黄12g 丹皮10g 桃仁12g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）10g 红藤30g 延胡索10g 川楝子10g 枳壳10g，7剂。
三诊：2005年6月4日。
下腹疼痛基本消除，大便仍难。
舌淡红，苔腻渐退，脉细。
薏苡仁20g 淡附片5g 败酱草20g 制大黄12g 丹皮10g 桃仁10g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）10g 延胡索10g 菝葜20g 红藤30g 川朴10g，3剂。
四诊：2005年6月7日。
末次月经6月7日来潮，经量中等，无不适，纳可，大便稍结。
舌淡红，苔薄白，脉细。
治法：疏调气机，清理湿热。
方剂：四逆清带汤加味。
柴胡10g 枳壳10g 白芍10g 败酱草10g 红藤15g 椿根皮15g 半枝莲15g 土茯苓15g 蒲公英15g 大蓟15g 小蓟15g 萆薢15g 制大黄9g 菝葜20g 生甘草6g，6剂。
2．慢性盆腔炎
初诊：2006年5月27日。
黄某，42岁，腰部酸痛一年多，反复发作，每晚脐部以下至两腿烧灼难耐，不耐被褥已经一年，面色苍白少华，月经周期基本规则，经量不多，经色紫暗，经前乳房及小腹发胀，经期小腹隐痛，带下量多，寐不安，潮热出汗，纳可，小便正常，大便疏秘，甚至7天一行。
末次月经5月10日来潮。
生育史：2-0-3-2。
舌淡红，苔薄白，脉细。
妇科检查：外阴无殊，阴道通畅，宫颈中度炎症，子宫后位，偏大，质地中等，活动，压痛，两侧附件压痛，两侧子宫骶骨韧带触痛。
西医诊断：（1）慢性盆腔炎。
（2）慢性子宫颈炎。
治法：温清攻下。
方剂：大黄附子汤合大黄牡丹汤加味。
炙大黄9g 细辛5g 淡附片6g 丹皮9g 桃仁10g 冬瓜仁30g 玄明粉（冲）5g 红藤15g 蒲公英15g 野荞麦根20g，3剂。
二诊：2006年5月30日。
进药一剂，脐部以下至两脚烧灼
感消除，能和被而睡，服药期间大便已解2次，寐已安，腰痛减轻，舌脉如上。
中药守上方加金狗脊10g，4剂。
三诊：2006年6月7日。
月经5月31日来潮，经色先暗后红，经量不多，3天净，无腹痛，下腹及两脚烧灼感未再发生，寐安，腰痛，舌脉如上。
中药守上方加续断12g、生黄芪12g，7剂。
【按语】
大黄附子汤是方剂学中一张温下的代表方，张锡纯称此方为“开结良方”。
方中大黄与附子、细辛同用，存其泻下之功而消其寒性，故可治疗内寒而有积结者。
案1为慢性盆腔炎，下腹疼痛经治无效，这在慢性盆腔炎的治疗中是屡见不鲜的。
慢性盆腔炎常人总归之于湿热或细菌感染，长期使用清热解毒以及抗生素治疗，经常出现湿热折而未消，寒湿渐由内起的被动局面，若此时再一味使用清热解毒的方剂，或者抗生素治疗，非但疗效不佳，反使阳气一挫再挫，疾病越发缠绵难愈。
此刻当改弦易辙，变用温下的方剂治疗，常常疗效非同凡响。
此案表现如《素问·玉机真藏论》所云“少腹冤热而痛，出白”。
虽下腹疼痛，但大便正常，且带多色黄，恶心呕吐，苔白腻脉细，为湿热内结向寒湿内结转化，故当用温下寒湿为主，清化湿热为辅。
厚朴七物汤虽是一张治疗里有实热兼有气滞，表症未罢的方剂，
而大黄与桂枝相伍，其实也构成了一张温下行气的方剂。
大黄附子汤与厚朴七物汤组合，则更成温下行气之良方。
在厚朴七物汤中，桂枝原为解表药，与大黄、细辛并用，即具大黄附子汤意，这就是案中未再搬用附子的原因。
一诊之后，下腹疼痛减，呕恶消，纳增，苔转薄白，此为寒湿逐渐消融之象，再用清热温脾，通腑导滞的薏苡附子败酱散合大黄牡丹汤治疗，最后以疏调气机，清理湿热的四逆散加味收功。
案2同样为慢性盆腔炎。
《灵枢·百病始生》有邪“著于伏冲之脉（伏冲解释有二：《类经》认为“即冲脉之在脊者，以其最深，故曰伏冲。
”一说“伏”为“太”之古体字，故“伏冲”即“太冲”。
）者，揣之应手而动，发手则热气下于两股，如汤沃之状”。
该案病在冲脉，故症见腰痛及脐部以下至两脚烧灼感，均合两意。
由于患者病史已久，面色苍白，大便疏秘，舌淡红，苔薄白，脉细，证属积寒之沉疴，有久而化热之象，故以大黄附子汤温通陈积，以大黄牡丹汤加红藤、蒲公英、野荞麦根通下泻湿热。
一剂大便去而怪热蠲，夜寐安，三剂腰痛减轻。
野荞麦根味甘、涩、微苦，性凉，具有清热解毒、活血散瘀、祛风湿的作用。
《本草从新》称为“开金锁”，用它治疗“手足不遂，筋骨疼痛”，此药在温州又称为“花麦肾”，以其具有益肾作用命名，故方中用野荞麦根者，既可清热解毒，又可补虚益肾，以久病及肾也。
慢性盆腔炎是一个病程十分长且难以彻底根治的疾病，本书
所举的有关慢性盆腔炎的医案，大多是针对其特征性的腹痛、腹胀等临床症状来加以表述的，以症状的减轻或者消失，代表该病的减轻或者好转。
诚然，慢性盆腔炎绝非一方几剂能够治愈，但是经方对于该病某些主要症状的改善或消失，具有良好的作用，这是不能忽视的。