综合治疗儿童髓母细胞瘤33例临床分析郑伟,聂青,康静波,杨平,张丽萍,李方明[摘要]󰀁目的󰀁回顾性分析髓母细胞瘤的临床特点,探讨合理治疗方案,分析预后影响因素。方法󰀁2004年8月-2007年12月共收治髓母细胞瘤术后患儿33例。术后3周内开始放疗,先予以全脑全脊髓28~36Gy,再予瘤床处三维适形局部补量至总量50~54Gy,常规分割剂量1󰀁8~2󰀁0Gy/次;为减轻晚反应,部分患儿采用超分割照射技术(1󰀁0Gy/次、2次/d);所有患者在6~8周内完成放疗。全脑全脊髓放疗完成后行1个周期同步化疗,全部放疗结束后再进行序贯化疗3~5个周期;化疗方案为洛莫司汀+长春新碱+顺铂或异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷。根据肿瘤是否转移、残存及残存肿瘤大小将患儿分为两组:低风险组(n=24):无转移、肿瘤全切或近全切(残留肿瘤体积󰀁1󰀁5cm3);高风险组(n=9):已有转移或残留肿瘤体积>1󰀁5cm3。比较两组患者的3年生存率。结果󰀁术后残留病灶患儿的放化疗有效率为90󰀁9%(10/11),全组完全缓解(CR)93󰀁9%(31/33),部分缓解(PR)3󰀁0%(1/33),稳定(SD)3󰀁0%(1/33)。所有患者中位生存时间51个月,3年总生存率和无病生存率分别为78󰀁8%、75󰀁8%。高风险和低风险患儿的3年生存率分别为33󰀁3%和95󰀁8%(P<0󰀁01)。不良反应主要为血液系统和消化系统的毒性反应:󰀁-󰀁度骨髓抑制发生率为21󰀁2%(7/33),恶心发生率87󰀁9%(29/33),伴呕吐者66󰀁7%(22/33)。结论󰀁儿童髓母细胞瘤的诊断不难,首选手术治疗,术后联合放化疗的总体疗效好,严重不良反应的发生率较低。肿瘤清除程度是影响预后的因素之一。󰀁󰀁[关键词]󰀁髓母细胞瘤;放射治疗剂量;预后󰀁󰀁[中图分类号]󰀁R730󰀁264󰀁4󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁[文献标志码]󰀁A󰀁󰀁󰀁󰀁󰀁[文章编号]󰀁0577󰀁7402(2011)06󰀁0657󰀁04Combinedradiotherapyandchemotherapyforpediatricmedulloblastoma:aclinicalstudyof33casesZHENGWei,NIEQing,KANGJing󰀁bo,YANGPing,ZHANGLi󰀁ping,LIFang󰀁ming󰀁DepartmentofRadiationOncology,NavalGeneralHospital,Beijing100048,China[Abstract]󰀁Objective󰀁Toretrospectivelyreviewtheclinicalcharacteristicsofmedulloblastoma,discusstheoptimizedtreatmentregimen,andanalyzetheprognosticinfluentialfactors.Methods󰀁Thirty󰀁threechildrenwithpathologicallycertifiedmedulloblastoma(aged3-14yearswithaverageof6󰀁5years),admittedfromAug.2004toDec.2007,receivedradiotherapywithin3weekspostsurgery.Ratiotherapyconsistedof28~36Gywholecraniospinalradiationandasupplementaryradiationaimedattumorsbythree󰀁dimensionalconformalradiotherapy(3D󰀁CRT)foratotaldoseof50~54Gy(conventionalfractiondoseof1󰀁8-2󰀁0Gy).Apartofpatientsreceivedhyperfractionationradiotherapy(1󰀁0Gy/f,2f/d)foralleviatingthetardiveadverseevents.Meanwhile,asynchronizedchemotherapy,consistingoflomustine+vincristine+cisplatin,orisophosphamide+carboplatin+etoposide,wasadministeredafterthecompletionofwholecraniospinalradiation,and3-5coursesofsequentialchemotherapyweregivenaftertheoverallradiotherapywasfinished.Accordingtothemetastasis,andtheresidualtumoranditssize,the33patientsweredividedinto2groupsasfollows:low󰀁riskgroup(n=24):nometastases,totalorsub󰀁totalexcisionoftumors(residualtumors󰀁1󰀁5cm3);high󰀁riskgroup(n=9):eithermetastasesorresidualtumor>1󰀁5cm3.The3󰀁yearsurvivalratesoftwogroupswerethencompared.Results󰀁Thecombinedradiotherapyandchemotherapywaseffectiveto10ofthe11patients(90󰀁9%)withresidualtumors.Outofthe33patients,31obtainedcompleteremission(93󰀁9%),and2patientsshowedpartialremissionorstablestatus(3󰀁0%,respectively).Themediansurvivaltimeof33patientswas51months,3󰀁yeardiseasefreesurvival(DFS)was75󰀁8%,and3󰀁yearoverallsurvival(OS)was78󰀁8%,including33󰀁3%inhigh󰀁riskgroupand95󰀁8%inlow󰀁riskgroup(P<0󰀁01).Themajorsideeffectsoccurredinhaematologicalsystemanddigestivesystem,suchasanincidenceof21󰀁2%(7/33)withgrade󰀁-󰀁bonemarrowsuppression,87󰀁9%(29/33)withnausea,and66󰀁7%(22/33)withnauseaandvomiting.Conclusions󰀁Itisnotdifficulttomakeadefinitediagnosisofpediatricmedulloblastoma.Combinedradiotherapyandchemotherapyfollowingsurgery,whichisprimarilyrecommendedtherapy,willgivefavorableeffectswithalowriskofcomplicatingsevereadverseevents.Theeradicationofthetumorplaysapivotalroleininfluencingtheprognosisofpatients.󰀁󰀁[Keywords]󰀁medulloblastoma;radiotherapydosage;antineoplasticcombinedchemotherapyprotocols;prognosis󰀁󰀁髓母细胞瘤(medulloblastoma,MB)是中枢神经系统高度恶性的神经上皮性肿瘤,约占儿童原发性颅内肿瘤的20%,其发病率仅次于星形细胞瘤[1]。MB好发于10岁以下儿童,患儿年龄5~7岁[2],男性多于女[作者简介]󰀁郑伟,医学学士,主治医师。主要从事临床常见肿瘤的放化疗研究[作者单位]󰀁100048󰀁北京󰀁海军总医院放射肿瘤科(郑伟、聂青、康静波、杨平、张丽萍、李方明)性。该肿瘤可发生于脑组织任何部位,绝大多数生长在第四脑室顶的小脑蚓部,易造成脑脊液循环梗阻而引发颅内高压,但小儿颅内高压症状不甚典型,故易误诊。髓母细胞瘤的高度恶性主要表现在3个方面:生长极其迅速,手术不易全部切除,肿瘤有沿脑脊液产生播散种植的倾向。所以,采用单一手段治疗髓母细胞瘤效果往往不理想,目前公认的治疗原则是采用术后联合放化疗进行综合治疗。本研究收集海军总医院放󰀁657󰀁󰀁解放军医学杂志2011年6月1日第36卷第6期MedJChinPLA,Vol󰀁36,No󰀁6,June1,2011󰀁射肿瘤科2004年8月-2007年12月,经术后病理证实为髓母细胞瘤的33例儿童,现分析如下。1󰀁资料与方法1󰀁1󰀁对象󰀁33例髓母细胞瘤术后患儿,男21例,女12例,比例1󰀁75󰀁1;年龄3~14岁,中位值6󰀁5岁。肿瘤位于小脑蚓部15例,四脑室13例,小脑半球4例,松果体区1例。临床症状:高颅压表现26例(78󰀁9%),视力改变19例(57󰀁6%),共济障碍15例(45󰀁5%),轻度后组脑神经功能障碍6例(18󰀁2%)。术前脑积水22例,首发症状为头痛、呕吐者19例,术前已有脊髓播散转移者3例。全部患儿均在全麻下行显微镜肿瘤切除术,根据术中所见、术后病理及MRI结果,分别行肿瘤完全切除术、近全切除术和部分切除术。术后病理:经典型髓母细胞瘤19例,促纤维增生型髓母细胞瘤13例,大细胞型1例。患儿于术前均未接受过放化疗,12例在肿瘤切除术前行脑室󰀁腹腔分流术,以首先解除脑脊液循环障碍、降低颅内压、减轻脑积水。因患儿年龄均在3岁以上,故根据肿瘤是否转移、残存及残存肿瘤大小将患儿分为两组:低风险组(average󰀁risk,AR)24例,无转移、肿瘤全切或近全切(残留肿瘤体积󰀁1󰀁5cm3);高风险组(high󰀁risk,HR)9例,已有转移或残留肿瘤体积>1󰀁5cm3。检查无放化疗禁忌证后接受治疗。1󰀁2󰀁治疗1󰀁2󰀁1󰀁放疗󰀁术后2~3周内开始放疗,取俯卧位并颈肩热塑膜固定,CT模拟机定位。采用TPS治疗计划系统制订放疗方案。照射野为全脑(包括脑实质和软脑膜)和脊椎椎管内硬膜囊(其下界为MRI所示硬膜囊下缘下1cm),全脑野采用6MV󰀁X射线两侧野水平对穿照射,射野前下部采用整体挡铅技术。脊髓照射野采用2野垂照(SSD100~120cm),女性患儿采用水平双侧野照射骶部硬脊膜囊,以保护卵巢。全脑野与脊髓照射野于第4颈椎椎体下缘相接,相邻野于脊髓前缘衔接,各野衔接点每照射1周向上平移1󰀁0~1󰀁5cm。全脑全脊髓放疗至总剂量(DT)为28~36Gy,对瘤床及残留病灶采用三维适形放射治疗技术进行补量照射,局部补量至50~54Gy。通常采用常规分割剂量1󰀁8~2󰀁0Gy/次,在保证疗效的前提下,为减轻晚反应,部分肿瘤残留患儿采用超分割照射技术1󰀁0Gy/次,2次/d。全部放疗计划在6~8周完成。1󰀁2󰀁2󰀁化疗󰀁患儿结束全脑全脊髓放疗时,接受同步化疗1个周期,并待放疗计划全部结束后,序贯化疗3~5个周期。采用联合化疗方案,具体包括:洛莫司汀+长春新碱+顺铂或异环磷酰胺+卡铂+依托泊苷,根据患儿自身体质、治疗反应等客观因素的不同,具体实施时个别药物及剂量略有调整。为保障同步放化疗不受骨髓抑制等不利因素的干扰,放化疗期间给予患儿对症、支持治疗,部分患儿使用泛细胞保护剂阿米福汀,全部患儿均未行鞘内化疗。1󰀁2󰀁3󰀁头部伽马刀治疗󰀁本组患儿中有14例于术后、放化疗后出现肿瘤复发或脊髓转移,其中3例针对颅内新病灶接受头部伽玛刀治疗,采用40%~60%等剂量曲线,给予周边剂量15~36Gy,治疗靶点2~7个。1󰀁3󰀁随访及统计学处理󰀁所有病例均已随访3~6年,随访率100%。采用全脑全脊髓MRI检查确定是否复发和转移。生存时间从手术结束开始计算,生存分析采用Kaplan󰀁Meier法计算。2󰀁结󰀁󰀁果2󰀁1󰀁预后󰀁全部病例按计划完成放化疗,3周期化疗后肿瘤完全消退者28例,占84󰀁9%。治疗结束3个月后,肿瘤完全消退者30例(90󰀁9%,30/33)。治疗结束后6个月,全组总体完全缓解(CR)31例(93󰀁9%),部分缓解(PR)和稳定(SD)各1例(3󰀁0%)。术后残留病灶患儿放化疗有效率为90󰀁9%(10/11)。33例患者中,14例治疗失败;13例为局部复发,其中伴转移者7例。1例患者在无原位复发的情况下出现转移病灶。4例复发后接受2次手术,3例针对颅内新病灶接受头部伽玛刀治疗。全组共9例死亡。全组未见中枢神经系统外转移,未见继发肿瘤。2󰀁2󰀁生存率󰀁全组患儿中位生存时间51个月,3年总生存率(3󰀁yearoverallsurvival,OS)和3年无病生存率(3󰀁yeardiseasefreesurvival,DFS)分别为78󰀁8%、75󰀁8%。高风险组和低风险组的3年生存率分别为33󰀁3%、95󰀁8%,两组间差异有统计学意义(P<0󰀁01,图1)。

图1󰀁两组患儿3年生存曲线Fig󰀁1󰀁Survivalcurvesofchildrenin2groupsover3years2󰀁3󰀁联合化疗的不良反应󰀁中枢神经系统:以头痛为主(11例,33󰀁4%),经脱水治疗后症状缓解。血液系统:骨髓抑制,主要表现为白细胞减低,󰀁-󰀁度骨髓抑制者26例(78󰀁8%),󰀁度5例(15󰀁2%),󰀁度2例(6󰀁1%),给予粒细胞集落细胞刺激因子治疗后恢复。4󰀁658󰀁󰀁解放军医学杂志2011年6月1日第36卷第6期MedJChinPLA,Vol󰀁36,No󰀁6,June1,2011󰀁