河南公安医院

医患双方拒收红包协议书

为了进一步加强我院行风建设和反腐倡廉建设，维护病人的权益和医院的集体利益，履行医疗工作者的光荣职责和神圣使命，维护医学圣洁和尊严。本人积极响应医院的号召和医院对社会的公开承诺，坚决拒绝和惩治收受回扣、"红包"、开单提成、乱收费等不正之风，自觉接受病人、群众、新闻媒体和社会的监督，接受上级评议和考核，我谨向患者作出郑重承诺：

一、从我做起，树立良好的职业道德，坚守正确的执业行为。

二、恪尽职守，廉洁行医，决不以医谋私，竭尽全力除病人之痛苦，维护医术的圣洁和荣誉。

三、自觉接受监督，坚决抵制和纠正医药购销和医疗服务中的各种不正之风。

四、不故意刁难病人、推诿病人，增加病人心理负担。

五、如有违反承诺，一旦发现收取“红包”或“回扣”，将以加倍金额返回给患者，敬请大家监督。

患方郑重承诺：

一、积极配合诊疗活动，如实提供病史等信息，尊重科学，对疾病诊断治疗中客观存在的危险作出慎重理智的决定。

二、尊重医务人员，爱护公共设施，服从管理和安排。患者本人或患者代表要有效沟通协调好医方人员，共同履行好本承诺书。

三、不向医务人员送“红包”、贵重礼品，共创廉洁和谐的医疗环境。

此协议自双方签字之日起生效。

主管医师签字：年月日

患者或家属签字：年月日