实用骨科杂志第１６卷，第４期，２０１０年４月　断指再植术后的早期护理体会　李娅，王欣乐　（河北省辛集市第二人民医院骨科，河北辛集０５２３６０）　通过对２５例断指再植术后早期的护理，围绕维持再植　指的血液供应护理重点进行分析，制定了术后１周内的护理　计划，提高了该类患者手术再植的成功率。断指再植术的成　功除与损伤的类型、手术的技巧、术后的用药等因素密切相　关外，术后的早期护理也十分重要。我们对２００６年３月至　２００８年１Ｏ月期间在我科住院的２５例３Ｏ指断指再植术后患　者都制定了严格的早期护理计划，现将护理体会总结如下。　１　临床资料　本组２５例３Ｏ指，男性１８例２２指，女性７例８指；年龄　５～４８岁，平均２７岁。单指１５例，双指９例，三指１例。完全　离断ｌ３指，不完全离断ｌ７指。受伤指分别为：拇指５例，食　指８例，中指１】例，环指６例。受伤平面：末节５指，中节１８　指，近节７指。　２护理方法　２．１　环境及物品准备　保持患者的房间安静舒适，减少噪　音干扰。病房内严禁吸烟，室内温度为２５Ｃ，备好床旁监护　仪、吸氧装置、床头烤灯。　２．２体位及患肢保护　术后绝对卧床１周，术后患肢应放　在高于心脏位置，以利静脉及淋巴回流。术后１周内用６Ｏ瓦　烤灯照射患手，照射时间一般为７～１０　ｄ。严禁侧卧位，以防　肢体受压，影响血供和血液回流。儿童可用石膏托或治疗巾　固定保护。　２．３术后生命体征及伤指血供观测　术后每３０　ｍｉｎ测血　压一次，保持收缩压在１２０　ｍｍＨｇ以上，及时补血补液。密切　观察有无毒血症及急性肾功能衰竭症状。一般以皮肤的色泽　（毛细血管返流）及患指的肿胀情况综合分析判断伤指的血　运情况，每小时观察记录一次。　２．４饮食及疼痛治疗　全麻后６　ｈ进流质，然后过渡到半　流或普食，进食营养丰富的粗纤维食物，保持大便通畅。为预　防血管痉挛的发生，对儿童或精神焦虑患者给予镇静、止痛　药治疗，必要时应用冬眠疗法。　２．５严格全身及局部用药　针对术后常规的抗炎症、抗痉　引起的纤维组织过渡增生所致，发生于掌部称掌纤维瘤病，　文献多称杜氏病或杜氏挛缩。发生于跖部称跖纤维瘤病，也　称利氏病，二者病变组织结构基本一致。发病率较低，掌部约　占全部纤维瘤病的１　～２　，跖部更少。病变可以单结节，也　可弥漫性增生，男性多于女性，黑人和东方民族很少，发病原　因不清，但有报道与糖尿病、癫痫、痛风、慢性酒精中毒、慢性　肝病、甲状腺及垂体功能不全有关。本组２例患者，１例糖尿　病，１例高血压、高血脂病史多年，故术前应仔细询问病史和　既往史，对上述疾病引起重视，勿因手术简单而忽略常规检　查，导致不必要的并发症的发生。　本病多见于老年患者，６０岁以上多见。常侵犯第４、５指　掌的尺侧，引起手指屈曲挛缩，导致手功能障碍。本病一般无　明显症状，偶有麻刺感，故早期不引起患者注意，后期引起手　功能障碍，需外科手术切除，且常复发。掌纤维瘤病发病数年　或数十年后，往往会出现跖纤维瘤病的发生ｌ】Ｊ，应引起重视。　效，放疗仅能暂时软化病灶　］。但对累及掌跖腱膜的损害应　作外科切除以松解严重挛缩的手指（趾）。本组２例患者皮损　为原发性结节，边界清楚，切除后不影响功能和美观，并且已　出现手指挛缩，因此采用手术治疗效果良好。因随访时间较　短，患者的远期效果还有待进一步观察。　鉴别诊断：本病病变部位特殊，组织学结构与其他纤维　瘤病相似，与其他纤维瘤病鉴别主要在于发病部位特殊。常　易误诊为分化良好的纤维肉瘤，但纤维肉瘤发生在手掌非常　罕见。本病还应与滑膜肉瘤相鉴别：滑膜肉瘤常发生于大关　节，手掌罕见；滑膜肉瘤生长迅速，常发生明显坏死（本文图１　～４见后插页）。　参考文献：　［１］　廖松林．肿瘤病理诊断与鉴别诊断学［Ｍ］．福州：福建　科学技术出版社，２００６．９０７．　［２］　韦应波，叶庆，郝飞，等．掌跖纤维瘤病１例［Ｊ］．临床　皮肤科杂志，２００５，１（３４）：４４—４５．　治疗一般主张及早手术治疗，早期糖皮质激素注射有　收稿日期：２００９—１１—１３　作者简介：雷林革（１９７ｏ　），男，副主任医师，甘肃省兰州市解放军第一医院手足外科，７３００３０。

　・３２０・　Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　Ｐｒａｃｔｉｃａｌ　Ｏｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓ　Ｖｏ１．１　６，Ｎｏ．４，Ａｐｔ．２０１０　挛、抗血栓治疗用药，应进行严密的观察。对于末节患指局部　伤口的肝素点滴，应在医师的指导下进行。　２．６观察伤口，及时换药术后伤口保持清洁，敷料勿包扎　过紧。敷料更换时间根据伤口敷料渗血情况及时更换。包扎　时使患指远端外露，以便观察患指血运情况。　２．７心理护理　医护人员应做好患者的心理工作，增强患　者战胜创痛的信心。细致地做好床头护理，耐心解释患者提　出的问题，积极配合治疗，早日康复。　３　结　果　术后发生血管痉挛（动脉３例、静脉１例）４例，经用药保　守治疗成功２例，手术探查再次吻合血管成功１例，失败　１例行截指术。表浅感染１例，经换药痊愈。　４护理体会　４．１　病房要安静、舒适　断指再植手术时问一般较长，术后　护理要求高。患者都是急诊人院，护士在患者术毕回病室前　要配置调整好室内设备，包括室内温度、灯光、烤灯、多参数　监护仪等，让患者术后迅速进入一个安静、舒适的环境，减少　人员走动及其他噪音对患者的不良刺激，以免诱发血管危象　影响再植指的成活。　４．２体位要科学合理　断指再植术后必须为患者安置一个　舒适体位。要求绝对卧床休息，对部分手前臂肿胀的患者，护　士可用手在患者前臂或手背部顺静脉回流方向轻柔地按摩，　以利静脉回流，促进局部消肿，并可指导陪护人员协助进行。　２＠７年起我科按照无锡市手外科医院的经验ｌｌ，对小儿断　指再植实施了治疗巾固定法，患肢放好后将治疗巾反折固定　在肢体上方，然后用多枚卡通型安全别针别在床单上。采取　这样固定方法有方便医务人员观察断指再植的出血、渗血等　情况，方法简便，固定牢靠，患儿舒适。严禁患者患侧卧位，以　免影响静脉回流，诱发血管危象。　４．３密切观察生命体征，注意患指血液循环危象　患者由　于严重创伤，术前失血、长时间复杂手术及术中过多出血等　均可导致血容量不足。低血压容易使吻合的血管栓塞，贫血　容易使再植指缺氧，两者直接影响再植指的成活，故要及时　补充血容量。正常皮肤温度在３３～３５　Ｃ，患肢与健侧肢相似　或略高１～２　Ｃ。手术结束时皮温较低，３　ｈ内一般可恢复。正　常毛细血管充盈时间，挤压皮肤和甲床后，在ｌ～２　Ｓ内恢复　充盈。如为动脉栓塞，毛细血管返流不明显；如为静脉栓塞，　毛细血管返流早期增快，后期减慢；如为动、静脉同时栓塞，　因残留淤血仍有毛细血管返流现象　ｊ。术后护士要有高度的　责任心，经常巡视病房，每小时观察一次再植指的皮温、肤　色、毛细血管充盈情况、手指肿胀程度等，采用一看二摸三实　验的方法，即一看颜色，二摸张力、温度，三试验毛细血管的　反映。观察断指再植血液循环并记录ｌ３Ｊ，发现问题及时报告　医师。我科曾有４例术后发生血管痉挛，均经护士早期发现，　２例用解痉药后缓解，１例用药无效，手术探查血栓形成再次　吻合血管抢救成功，１例经２次手术取栓最终失败行截指术。　４．４换药动作轻柔伤口渗出液经常将敷料粘在伤口皮肤　上，更换敷料要用温盐水将伤口敷料浸透后慢慢掀起。如果　用力掀开粘在伤口上的敷料，由于疼痛刺激可诱发血管痉　挛。我院曾遇ｌ例，由于换药时强行掀开粘在伤口上的敷料，　患者大声呼喊后出现再植指苍白，考虑血管痉挛。当即通知　医师，采用热敷患指，罂粟碱３０　ｍｇ人壶，约５　ｍｉｎ后患指颜　色和毛细血管充盈时间才恢复正常。　４．５注意患者心理护理　由于人的心理是复杂多变的，情　绪影响着神经系统的变化。喜悦、平静使副交感神经兴奋，引　起血管扩张，利于断指再植术后的血运；焦虑、恐惧、紧张使　交感神经兴奋，致儿茶酚胺增多，引起末梢血管收缩痉挛，使　再植指发生血运障碍　］。断指患者大都是突发事件引起的，　患者会因发病急、病情重等意外打击引起焦虑、恐惧心理，精　神上压力很大，情绪波动。医护人员应给予同情和理解，以高　度的责任心为患者服务，从而增强患者的信心和安全感。护　理人员要主动关心帮助患者，与患者交朋友，耐心细致的解　释每个问题，使患者对疾病有一个正确的认识，从而鼓起战　胜疾病的勇气，积极治疗，早日康复。　断指再植的术后护理，对再植指的成活至关重要，术后　早期护理更是重中之重。因此，要求当班护士在患者术后回　病房前就要准备好患者所需物品，完成病房的设施调配。患　者为突发损伤，心理上难以接受，对伤指顾虑重重，需要医护　人员的开导和安慰，要稳定其情绪，使其配合治疗，以取得满　意的治疗效果。术后早期是血管危象的高发期，护士要有高　度的责任心，了解患者全身情况，观察患指的血运变化，发现　问题及时汇报医生，及时采取措施，以恢复再植指血液循环，　努力提高再植指的成活率。　参考文献：　［１］　傅育红，徐敏，张满红，等．小儿断指再植术后手部简　易固定方法ｌＪ］．中华护理杂志，２００７，４．２（４）：３５６．　ｒ２］　亢华章．２６９例断肢（指）再植术后的护理厂Ｊ］．实用手　外科杂志，２００８，２２（１）：３２．　［３］　王萍，董美珍．断指再植术的护理体会＿Ｊ］．实用骨科　杂志，２００５，１１（１）：９５　９６．　［４３　姚泰．生理学［Ｍ］．第６版．北京：人民卫生出版社，　２００３：３１８．　收稿日期：２００９—０６—２４　作者简介：李娅（１９７２一），女，主管护师，河北省辛集市第二医院骨科，０５２３６０。