签约理疗合同协议书

施术方：_________ 科室：_________ 电话：

受术方(患者姓名)：_________性别：____年龄：____身份证号：

家属或监护人姓名：_________与受术方的关系：_______电话：

身份证号：通讯地址：

双方充分协商，施术方同意为受术方所患疾病实行单疗程签约治疗，疗程次数看病情因人而异，签约承诺治疗如果无效（病情无任何改善情况下为无效）可申请退款。

一、经施术方诊断，受术方有：

检查结果：

二、理疗时间

_________年___月___日至___月日共计天。

三、理疗费用及支付方式

(一)一疗程理疗费用为_________元(不含患者各项其他检查费，特护及专护另计费，乙方支付)。

(二)理疗费用支付方法：协议签订后乙方当日支付理疗费用总额。

三、施术方的权利义务

1.依据受术方病情及治疗目标，制定合理科学诊疗方案。

2.精心组织治疗、护理。

3.综合治疗、科学合理用药、规范操作。

4.及时向受术方通报治疗进展情况，建立良好医患沟通桥梁。

5.遵守职业道德，保护患者隐私。

四、受术方权利和义务

1.遵纪守法，遵守医院科室相关规章制度。

2.按协议约定，及时交清理疗费用。

3.理疗费用以外费用，保证随用随清。

4.尊重医护人员，自觉维护医疗秩序。

5.禁止违反违背科室理疗流程，凡有违反科室治疗(名誉)的行为，

经劝阻无效者，立即终止理疗合同，并结清终止合同前的一切费用。

6.未按协议交付费用，施术方有权停止一切治疗，因此造成的一切

后果，受术方承担责任。

7.必须按照施术方指出的医疗护理方案，进行活动及功能训练。未

按医生指导所造成的不良后果或意外损伤及增加的医疗费用，均由受术方承担。

五、本协议未尽事宜，经双方协商后可写出补充协议，补充协议与本协议同具

有法律效力。

施术方：_________ 受术方：_____ _ ___

家属或监护人：_________

日期：______年___月___日日期：______年___月___日

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