第一章 水、电解质代谢和酸碱平衡 科目导学——基础知识（外科学总论） 第一章 水、电解质代谢和酸碱平衡 第二章 外科输血 第三章 外科休克 第四章 麻醉 第五章 多器官功能障碍综合征 第六章 围术期处理 第七章 外科患者的营养支持 （1）8-9（2）5-6（3）7-8（4）3-4（5）4-5（6）9-10（7）7-8 第八章 外科感染 第九章 创伤和战伤 第十章 肿瘤 第十一章 复苏与重症监测 第十二章 器官移植 第十三章 常见体表肿物 第十四章 现代外科诊疗技术 （8）11-12 （9）10-11 （10）8-9 （11）5-6 （12）3-4 （13）3-4 （14） 3-4 本章节特点 1.属于外科基础，年代久远，知识点零散，不系统。 2.对策：彻底理解＋课后练习＋突击考点

水、电解质代谢和酸碱平衡 概述 水和钠的代谢紊乱 钾的异常 其他类型的体液代谢失调 酸碱平衡紊乱 水电解质代谢和酸碱平衡失调的防治原则

水、电解质代谢和酸碱平衡概述 （一）体液的量、分布及组成 成年男性体液量占体重60%，女性占50%，新生儿占80% 细胞内液：男占体重40%，女占35% 细胞外液：男女均20% 组织间液：细胞外液中非血管内液体存留

电解质主要离子分布 细胞外液 细胞内液 主要阳离子 Na＋ K＋、Mg2＋ 主要阴离子 Cl-、HCO3-、蛋白质 HPO42- 、蛋白质 渗透压 细胞外液＝细胞内液＝290～310mmol/L （二） 体液的代谢 1.水代谢

水的摄入 需总量 2000～2500ml/d 组成 直接摄入—1700～2200ml/d 氧化生成—200～400ml/d

水的排出 总量 2000～2500ml/d 组成 肾排出 1000～1500ml/d 皮肤 500ml/d；体温每升高1℃，水分丧失增加100ml/d 肺 400ml/d 肠 消化液8000ml/d，吸收98%，排出100ml/d 水的流动 低渗→高渗

2.钠代谢： 正常人体钠总量为3700mmol。 （1）钠摄入：食物，4.5g/d（含Na＋约77mmol）。 （2）钠排出：主要经肾排出（70～90mmol/d），少量随汗排出。 （3）钠是维持细胞外液渗透压的主要成分。 （三）体液平衡的调节 包括两个调节系统。 调节系统 刺激物 调节机制 下丘脑-神经垂体-血管升压素系统 渗透压升高时 通过调节使之正常 肾素-血管紧张素-醛固酮系统 血容量下降时 通过调节使之正常。血容量大量丧失时，机体将牺牲渗透压，优先保证血容量 （四）水、电解质平衡失调的防治原则 1.防 补充每日需要量 2.治 纠正病因；当日需要量加上以往丧失量，一般在2～3日左右补足。

水和钠代谢紊乱 一、三种脱水 等渗性脱水 低渗性脱水 高渗性脱水

别称 急性/混合性脱水（外科多急） 慢性/继发性脱水（内科多见） 原发性脱水 血Na＋ 135～150mmol/L ＜135mmol/L ＞150mmol/L 渗透压 N ↓ ↑

病因 ①消化液急性丢失（大量呕吐、肠瘘） ②体液急性丢失如肠梗阻、烧伤（烧伤后24小时以内）

①消化液的慢性丢失慢性肠梗阻、长期胃肠减压、大创面慢性渗液 ②使用排钠性利尿剂 ①水分摄入↓（食道癌） ②大量出汗（汗液浓度0.45%，为低渗液，大量出汗致～） ③高血糖昏迷 ④溶质性利尿 ⑤大面积烧伤

临表 恶心、呕吐、乏力少尿，不口渴；丢失量>5%可休克

不口渴、恶心、呕吐、乏力；站立时易晕倒，休克 口渴（Na＋＞150）、乏力狂躁、幻

觉、甚至谵妄

血压 降低 严重降低易休克 正常；严重时降低 尿比重 增加 ＜1.010 增加

补液 平衡盐液（复方氯化钠：1.86%乳酸钠＝2：1或1.25%碳酸氢钠：等渗盐水＝1：2） 具体方法见后 PS：Na：17mmol/g 5%葡萄糖溶液 0.45%盐水

公式 丢失量＋日需量 （2L＋NaCl 4.5g） 补Na＋＝（142mmol/L-测量Na＋）×kg×0.5/0.6 补水量ml＝（测量钠-正常钠）×kg×4

附：低渗性缺水的临床表现及治疗 程度 缺NaCl/kg体重 血清Na＋ 临床表现 补钠方法

轻度 0.5g ＜135mmol/L 疲乏、手足麻木、口渴不明显；尿Na＋减少 根据公式，先快后慢，补充量＋4.5

（日需要量）＋需水量2L/d。余下一半第2天补 中度 0.5～0.75g

＜130mmol/L 可出现休克：尿少，尿中

不含Na＋、Cl- 重度 0.75～1.25g ＜120mmol/L 神经系统表现：神志不清、肌痉挛性抽痛。腱反射减弱或消失，木僵甚至昏迷：休克表现 休克者，先补充血容量，再静滴5%NS 200～300ml

附：低钠血症的两种特殊情况 缺钠伴酸中毒：在补充血容量和钠盐后，由于机体的代偿调节功能，酸中毒常可同时得到纠正，一般不需要开始就给予碱性药物。——宁酸勿碱 尿量达到40ml/h，补充钾（所有补液的通用原则） PS：纠正缺水后，排钾量会有所增加，血钾浓度会因细胞外液的增加而被稀释降低，造成低钾血症。 附表 高渗性缺水的临床表现 程度 缺水比重 临床表现 轻度 2%～4% 仅有口渴 中度 4%～6% 极度口渴；干燥、皮肤弹性差、眼部凹陷；尿少，尿比重增加 重度 ＞6% 上述表现＋脑功能（神经系统）障碍（燥狂、幻觉、谵妄） 患者男性，××，表现为极度口渴，属于哪类电解质失衡 （共用选项题） A.高渗性缺水 B.低渗性缺水 C.等渗性缺水 D.代谢性酸中毒 E.呼吸性碱中毒 大面积创面慢性渗液易导致 大量呕吐易导致 『正确答案』B、C

高渗性缺水的早期主要症状是 A.幻觉 B.谵妄 C.恶心 D.口渴 E.心悸 『正确答案』D

高渗性缺水与低渗性缺水临床表现的主要鉴别点是 A.手足麻木 B.口渴明显 C.视力模糊 D.恶心、呕吐 E.脉压减小 『正确答案』B

低渗性缺水时，在血清钠尚未明显降低之前，尿钠含量 A.正常 B.略高 C.时高时低 D.逐渐升高 E.减少 『正确答案』E

患者，女性，体重60kg，因幽门梗阻入院，查血钠为130mmol/L。 1.患者的水电解质紊乱属于 A.等渗性脱水 B.低渗性脱水 C.高渗性脱水 D.水中毒 E.高钾血症 『正确答案』B

2.患者的缺钠属于 A.轻度缺钠 B.中度缺钠 C.重度缺钠 D.不存在缺钠 E.以上均不正确 『正确答案』A

3.其第一天补钠量应是 A.6g B.10.5g C.15g D.21g E.25.5g 『正确答案』C

4.患者在补钠治疗时，最高可输入的氯化钠浓度为 A.0.9% B.2% C.3% D.5% E.10% 『正确答案』D

5.当患者的尿量超过多少时可以补钾 A.10ml/h B.20ml/h C.40ml/h D.50ml/h E.60ml/h 『正确答案』C 二、水过多（水中毒或稀释性低血钠） 水进入组织内，使细胞内、外液渗透压下降。 1.临床表现 （1）急性水中毒：颅内压升高症状；神经、精神症状；严重者可出现脑疝。 （2）慢性水中毒：体重升高，皮肤苍白而湿润，涎液、眼泪增加，一般无可凹陷性水肿。 2.诊断： 血浆渗透压下降，RBC、Hb、血细胞比容、血浆蛋白量下降，红细胞平均容积升高和红细胞平均血红蛋白浓度下降。 3.治疗： 立即停止摄水＋脱水（20%甘露醇）＋利尿剂（速尿）＋高渗盐水（5%NS） 预防重于治疗：休克，肾衰，心衰等需严格限水 等渗性缺水病人，给予补充液体治疗应首选 A.等渗盐水 B.平衡盐溶液 C.10%葡萄糖 D.5%葡萄糖 E.5%碳酸氢钠 『正确答案』B

细胞外液中最重要的阳离子是 A.钠离子 B.钾离子 C.钙离子 D.镁离子 E.以上都不是 『正确答案』A

钾的异常 血清钾正常：3.5～5.5mmol/L； 高钾血症：血钾＞5.5mmol/L； 低钾血症：血钾＜3.5mmol/L。

血钾的异常 低钾血症 高钾血症 血钾 ＜3.5mmol/L ＞5.5mmol/L

病因 ●长期禁食 ●丢失多：应用排钾利尿剂 ●摄入太多、库血 ●排出障碍：保钾性利尿剂、肾排钾功能减退 ●分布异常：K＋向细胞内转移（Glu＋Ins大量输注）碱中毒 ●分布异常： K＋由细胞内移出（溶血、挤压伤综合征）酸中毒

临表 最早—肌无力 四肢→躯干→ 呼吸肌 腱反射↓、精神萎靡、嗜睡

肢软、精神萎靡

心动过缓，心律不齐

ECG T波降低变宽，双相倒置 ST下移，QT间期延长、U波 早期T波高尖，QT间期延长 后出现QRS增宽，PR间期延长 合并 碱中毒、反常性酸性尿 酸中毒、反常性碱性尿

治疗 尿量＞40ml/h后再静脉补K＋ 补K＋浓度：＜40mmol/L 速度＜20mmol/L 补K＋量3～6g/d 1）护心：葡萄糖酸钙 2）碱化抗K：碳酸氢钠 3）葡萄糖溶液及胰岛素 无效透析！

不符合低钾血症临床表现的是 A.肌无力，腱反射减退 B.腹胀、肠麻痹 C.心率快，心律异常 D.代谢性碱中毒 E.尿量少，呈碱性 『正确答案』E

男，60岁。因慢性肾功能不全入院。血生化检査：K＋6.5mmol/L，Na＋ 136mmol/L，Ca2＋ 2.1mmol/L，CO2CP 25mmol/L。心电图示T波高尖。下列处理不正确的是 A.静滴碳酸氢钠溶液 B.应用氨苯喋啶快速利尿 C.静注葡萄糖酸钙 D.停用含钾药物 E.静滴25%葡萄糖200ml和胰岛素12U 『正确答案』B