Ⅲ 晚期放射损伤
晚期放射损伤的临床症状及体征以及损伤是否致命取决于照射部位、照射剂 量和体积。根据治疗性照射的体积范围，将其分为两类： ⒈ 局限性放射性脑坏死 伴有局部神经组织异常和颅内 压增高，临床表现如一侧肢体运 动、感觉和（或）神经反射障碍、 失语、癫痫、意识障碍和精神异常 等。临床表现一般在放疗后10月至 数年。约有70％的患者在放疗后2 年出现症状。 ⒉ 弥漫性放射性脑坏死 常见于同时接受鞘内注射氨甲 蝶呤及全脑放疗的急性淋巴细胞白 血病患儿，也可发生在单纯接受全 脑或次全脑放疗的患者。最明显的 临床特征是精神症状，包括人格改 变、记忆力减退、注意力降低、痴 呆。儿童表现为生长发育延迟和智 力发育障碍。
鼻咽癌放疗后2年
顽固性癫痫X-刀治疗后10月
Ⅲ MRI影像学
MR对脑白质内水成分增加的探测极敏感，应用MR影像学观察发现脑肿 瘤患者在接受放疗后50％的病例表现有白质信号改变。游离质子密度增 加，T1、T2驰豫时间延长，T1加权相信号减低，T2加权相和质子密度相信 号增加。 Constine将脑白质病变的MR影像学改变定位四期： Ⅰ期：脑室周围的高信号； Ⅱ期：高信号扩展至白质； Ⅲ期：弥漫性白质高信号； Ⅳ期：高信号区范围弥散于白质和灰质，表现为脑的正常结构消失、 皮质萎缩、脑积水。
很少有神经体征， 客观指标： 神经损伤，认知障 能正常活动，思 维、判断力、记忆 碍，癫痫发作 力稍受损局限发 作，无意识障碍 治疗： 头痛、嗜睡、癫 痫、认知、记忆 偶尔使用非麻醉性 镇痛药，行为纠 正，一般调整
分析项目： 神经心理、MRI、CT、MRS、PET、脑磁图、血清、CSF
八、放射性脑损伤与 智能下降
Ⅲ 弥漫性放射坏死
弥漫性放射坏死与局限性放射坏死的基本相同。也表现为血管损伤， 脱髓鞘，神经胶质萎缩和局部坏死或大面积坏死。

三 、 临 床 表 现
放射性脑损伤的三个阶段
急性期反应
亚急性期效应
晚期效应
放射治疗期间 或治疗结束时
照射数周或3个 月出现症状
照射后10月或 数年发生症状
Ⅰ 急性放射损伤
Ⅴ 磁共振波谱
磁共振波谱（Magnetic resonance spectroscopy,MRS）是一种利用核磁 共振现象和化学位移作用，对一系列特定原子核及其化合物进行分析的方法， 是目前对人体唯一无损伤性、用以研究活体组织器官代谢和生化变化以及化合 物定量分析的方法。
放疗前后MRS变化
六、治疗及预后
⒋ 神经干细胞 迁移能力强，具有自我更新和分化成多种细胞的能力。大剂量照射后 SE细胞耗竭，小剂量照射后表现出修复能力。在放射线诱导的晚期损伤 中具有重要作用。其放射损伤的机理目前尚在研究中。
二、组织学改变
组织学改变
早期迟发反应期
局限性脑放射坏死
弥漫性放射坏死
Ⅰ 早期迟发反应
脑白质的片状脱髓鞘，类似于脑多发性硬化的组织学表现。基本病变 形式为白质内小斑片状病变伴有轴索水肿和髓鞘丢失。 其过程包括两个方面： ① 与髓鞘的特有损伤相关； ② 与血脑屏障的破坏相关。
Ⅱ 放疗后智能下降的预防和治疗
⒈ 预防 ① 头颈部放疗时射野的设计应尽可能减少脑组织受照射体积，避免使 用大分割方式； ② 放疗中和结束后使用血管扩张剂或活血化淤中药预防放疗后的智商 下降。 ⒉ 治疗 ① 智能锻炼和心理治疗； ② 脑血管扩张药治疗； ③ 中药治疗。
九、放射性脑损伤与 神经内分泌改变
五、影像学表现
Ⅰ 脑血管造影
照射区内的局限性脑损伤表现 为不具特征的少血管区，且几乎均 发生在对鞍旁区照射的病例。儿童 多见。常见单支或多支血管狭窄或 闭塞，因而造成典型的梗死征。 广泛的血管损伤表现为多发或 弥漫性、进行性的血管损伤，大脑 前动脉和中动脉部分或完全闭塞。
Ⅱ CT影像学
照射野内呈低密度区，伴有 水肿和不同程度的占位改变，注 射造影剂后病变边缘有不规则增 强。大体积照射后脑晚期损伤的 CT影像可以有脑室扩大、蛛网膜 下腔增宽和脑内钙化灶。
Ⅰ 各期主要临床表现及处理
急性放射性脑损伤的智能下降 主要表现有幻视、幻嗅，注意力下降，情绪异常，神志淡漠，记忆力下降 等。脱水治疗后能迅速缓解。 急性放射性脑损伤的智能下降 放疗结束后6月内出现头痛、嗜睡和记忆力下降等症状。可自愈或用肾上腺 皮质激素治疗。 迟发性放射性脑损伤智能下降 主要表现微放射性脑萎缩和脑软化坏死。主要表现为智商下降和记忆力下 降。
脑内AVM放射治疗后
鼻咽癌放疗后
顽固性癫痫X-刀治疗后10月
松果体区生殖细胞瘤放疗后
Ⅳ PET影像学
一般认为，采用18F-FDG的PET技术，对区别复发性低分级胶质与放射 性损伤病变是不适宜的。 有人认为，研究用82Rb检测血脑屏障的完整性，用18F-FDG检测脑组 织的葡萄糖代谢结合可以得到有意义的诊断： ① ②
组织学改变
早期迟发反应期
局限性脑放射坏死
弥漫性放射坏死
Ⅱ 局限性放射坏死
脑白质比灰质的损伤严重得多。小血管玻璃样变性和纤维性坏死是 最有特异性的表现，同时伴有管腔狭窄、血管内膜增生等。白质主要是 脱髓鞘改变和神经胶质凝固性坏死和空洞样改变。
组织学改变
早期迟发反应期
局限性脑放射坏死
弥漫性放射坏死
放射性脑损伤的 诊断与治疗
南方医院放疗科
目 录
一、发生机制 二、组织学改变 三、临床表现 四、放射剂量效应 五、影像学表现 六、与肿瘤复发的鉴别诊断 七、治疗及预后 八、放射损伤的评分 九、放射性脑损伤与智能减退 十、神经内分泌改变
一、发生机制
Ⅰ 血管损伤学说
支持点 放射导致的血管异常包括血管 增厚、管腔扩张、内皮细胞核体积 增大等，具有时间剂量依赖性，个 体之间差异较大。
⒈ 颅内肿瘤或头面部肿瘤照射体积内包含有部分脑组织时，应用常规放 疗的时间－剂量分次方案，出现的急性放射损伤一般比较轻微；头部X刀大 剂量照射1次就能产生明显的急性放射损伤症状。 ⒉ 在接受与几种细胞毒性药物化疗或续贯进行的全脑或次全脑照射期间，常发 生急性放射反应。这些药物有：顺铂、阿糖孢苷、氨甲蝶呤、干扰素、白介 素－2等； ⒊ 急性放射损伤的病理基础是脑水肿； ⒋ 临床表现为颅内压增高，表现包括头痛、恶心、呕吐、体温增高、意识障 碍、痉挛等； ⒌ 急性放射损伤具有可逆性； ⒍ 一次剂量2Gy、总剂量不超过60Gy，或1周不超过10Gy，一般不会发生急性反 应； ⒎ 脑干部有较大占位病变、颅内压增高时，一次1.5～1.7Gy，仅照射一次也会 引起急性脑水肿。
四、放射剂量效应
脑组织的放射耐受量： 全脑照射，梗死，坏死，TD5/5：60Gy，TD50/5：70Gy 25％脑照射，梗死，坏死， TD5/5：70Gy，TD50/5：80Gy 脊髓（10cm），梗死，坏死， TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy 垂体，功能障碍，TD5/5：45Gy，TD50/5：55Gy 全脑放疗 ① 成人：>50Gy ②儿童：30～35Gy 常规分割剂量外照射 脑组织坏死发生频率与分割剂量、照射体积、总照射剂量相关。 ① 分割剂量界定在1.8～2.0Gy范围内，总剂量<60Gy，放射性脑损伤发生率 低； ② 分割剂量超过2.2 ～2.5Gy，总剂量>60Gy，放射性脑损伤发生率高。
⒉ 小胶质细胞 参与脑组织局部炎症反应。其典型特征时形态和功能的高度可塑性。 能增生、吞噬和通过分泌水解酶、脂质代谢产物和氧自由基加重损伤。照 射后数量增多，放射损伤的潜伏期已有损伤，可能与其他炎症细胞决定损 伤程度。
⒊ 神经元 以往的研究很少重视它在放射效应中的作用，原因是放射损伤归因于 细胞的增殖性死亡，但神经元分化好。近年来，由于脑肿瘤患者生存率 的延长，智力下降、记忆丧失、痴呆和共济失调等神经放射损伤越来越 多，提示神经元也受到损害。
不支持点： 放射性坏死可以在没有血管异 常的情况下发生。
Ⅱ 胶质细胞损伤学说
支持点 放射性脑损伤的典型病例改变 主要是脱髓鞘。着眼点是少突胶质 细胞。
不支持点 其他原因引起脱髓鞘改变，裸 露神经元的退变并不常见，说明仅 仅少突胶质细胞的丢失不足以引起 坏死。
Ⅲ 脑细胞多样性与放射损伤
⒈ 星形胶质细胞 含量最多，能稳定钾、钙离子稳定 与通透，神经递质传导分泌细胞因子、 蛋白质与其他生物活性分子，影响血 管、神经元和少突胶质细胞。当受到射 线照射时，星形胶质细胞反应性增生： ① 产生生长因子，调节细胞增殖、 分化、迁移； ② 保持血脑屏障完整性； ③ 保护内皮细胞、少突胶质细胞和 神经元免于氧化损伤。
七、放射损伤评分
放射性脑损伤的SOMA分级
Ⅰ级
偶尔，能工作和正 主观指标： 头痛、嗜睡、治理 常活动，思维判断 力稍受损，复杂工 下降、功能记忆 作有不便，近期记 忆减退，学习困难
Ⅱ级
间歇性，影响工作 和正常活动，思维 判断力中度受损， 不能做复杂工作， 近期记忆丧失，远 期记忆力下降 有明显神经体征， 正常活动受影响， 思维、判断力、记 忆力中度受损局限 发作，伴意识障碍 持续性服用非麻醉 性镇痛药，行为纠 正和偶尔用药，心 里、社会＋教育
Ⅱ 早期迟发放射损伤
⒈ 脑放疗后数周或3个月内出现暂时、可逆性的白质损伤； ⒉ 最多见的是急性淋巴细胞白血病儿童接受18～20Gy（1.8～2.0Gy/次）的预防 性照射全脑照射后，特别是3岁以下者，大约有50％在3～8周后出现典型的 “睡眠症”，表现为嗜睡、恶心、呕吐、易怒等。也可以出现一过性、自限性 的疲劳感或局部神经症状加重； ⒊ 病因可能是照射所致的暂时性脑髓磷脂合成障碍； ⒋ 应注意避免将脑放射反应误认为是脑肿瘤的进展，而增加剂量或采取其他进 一步的治疗措施，如化疗等，以致加重脑放射损伤。
⒋ 促甲状腺激素缺乏 症状：通常是亚临床的，并不引起严重的症状，长时间缺乏可引起体 重增加和嗜睡，儿童期可出现生长和青春期发育障碍。 治疗：甲状腺素替代治疗。 ⒌ ACTH缺乏 症状：嗜睡、低血糖和稀释性低钠血症。 治疗：低剂量氢化可的松替代治疗。 ⒍泌乳素分泌过多 症状：青春期延迟或儿童生长抑制，女性出现溢乳和（或）闭经，男 性性欲下降和阳痿。 治疗：年轻闭经和（或）不孕、基础泌乳素水平增高的女性需要治 疗。溴环肽或相应的多巴胺拮抗剂为首选。