・临床探讨・ １８８例小儿肠套叠空气灌肠整复治疗体会 叶颖峰段润卿 （杭州市萧山区第一人民医院放射科，浙江杭州３１１２００） ２０１０年ｌＯ月第４８卷第３Ｏ期
［摘要】目的探讨小儿肠套叠空气灌肠整复的临床应用，进一步提高其临床应用的整复率。方法对确诊的１８８例４，ＪＬ肠套 叠进行动态可监测下不同气压空气灌肠整复的临床观察进行回顾性分析。结果１８８例中有１７４例（９２．５６％）成功整复，１４ 例（７．４４％）失败。结论空气灌肠是诊断与治疗＋ＪＬ肠套叠的最好方法，结合间歇注气、手法按摩，明显提高整复成功率，对 于部分患者发现套头固定、时间大于３ｄ或有肠穿孔者应尽早手术治疗。 【关键词］４ｑＬ；肠套叠；空气灌肠；肠套叠复位术 【中图分类号】Ｒ７２６．５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】１６７３—９７０１（２０１０）３０—１４２—０２ Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ Ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉ０ｎ ｂｙ Ａｉｒ Ｅｎｅｍａ：Ｔｈｅｒａｐｙ Ｅｘｐｅｒｉ— ｅｎｃｅ ｏｆ １８８ Ｃａｓｅｓ ｌ，Ｅ Ｙｉｎｇｆｅｎｇ ＤＵＡＮ Ｒｕｎｑｉｎｇ Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ Ｘｉａｏｓｈａｎ Ｄｉｓｔｒｉｃｔ Ｆｉｒｓｔ Ｐｅｏｐｌｅ’Ｓ Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｈａｎｇｚｈｏｕ ３ １ １ ２００，Ｃｈｉｎａ 【ＡｂｓｔｒａｃｔＪ Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｅ ｔｈｅ ｒｅｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｃｌｉｎｉｃａｌ ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎ ｏｆ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ ｂｙ ａｉｒ ｅｎｅｍａ ｉｎ ａｎ ａｔｔｅｍｐｔ ｔｏ ｉｎｅｒｅ￣ｅ ｔｈｅ ｒｅｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｒａｔｅ．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ａ ｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅ ａｎａｌｙｓｉｓ ＷａＳ ｍａｄｅ ｏｆ ａｉｒ ｅｎｅｍａ ｏｆ １ ８８ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｗｉｔｈ ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ ｂｙ ｄｙｎａｍｉｃ ｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｉｎ １８８ ｃａＳｅｓ，１７４ ｃａＳｅｓ ｓｕｃｃｅｅｄｅｄ ｉｎ ｒｅｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ａｎｄ １４ ｆａｉｌｅｄ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ａｉｒ ｅｎｅｍａ ｉｓ ａｎ ｏｐｔｉｍａｌ ｄｉａｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｗａｙ ｆｏｒ ｃｈｉｌｄｒｅｎ ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ．Ｉｆ ｗｅ ｃａｎ ｃｏｍｂｉｎｅ ｔｈｅ ｉｎｔｅｒｖａｌ ｃｏｌｏｃｌｙｓｉｓ ｗｉｔｈ ｃｈｉｒｉｓｍｕｓ ｆｏｒ ｉｔ，ｗｅ ｃａｎ ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ ｉｎｃｒｅａｓｅ ｔｈｅ ｒｅｓｔｉｔｕｔｉｏｎ ｒａｔｅ． 【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ１ Ｃｈｉｌｄｒｅｎ；Ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ；Ｃｏｌｏｃｌｙｓｉｓ ｂｙ ａｉｒ；Ｒｅｄｕｃｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｕｓｓｕｓｃｅｐｔｉｏｎ ｏｆ ｉｎｔｅｓｔｉｎｅ ｚｌ－ｄｌ，肠套叠是／Ｉ，ＪＬ急腹症常见病之一，以阵发性腹痛、呕 吐、便血和腹部肿块为主要临床表现【ｌ１，好发于２岁以下，尤其是 ４～１０个月的婴幼儿，临床常常以空气灌肠作为首选的治疗方 法，现对我科２００４年６月～２００８年６月行空气灌肠整复治疗 １８８例进行回顾性分析。 １资料与方法 １．１一般资料 收集我科２００４年６月～２００８年６月行空气灌肠整复治疗 １８８例，其中男１０４例，女８４例；年龄４个月～６岁，平均１３．４个 月；发病时间２ｈ～３ｄ者１７１例，大于３ｄ者１７例；基本分型：回 结肠型１２６例，占６７．０％；降结肠型４４例，占２３．４％；小肠型２ 例，占１．１％；复杂型１６例，占８．５％。 １．２方法 （１）常规患儿摄腹部立、卧位平片，观察腹部整体情况，尽量 在灌肠前获取更多信息：有无膈下游离气体，有无腹腔内肠管积 气、气液平面等。（２）ｘ线机采用Ｐｈｉｌｉｐｓ ｍｅｄｉｃａｌ ｓｙｓｔｅｍｓ胃肠造影 机，空气灌肠采用ＧＴＨＹ ＬＳ一２０Ａ型远控自动双对比造影灌肠 器。（３）在排除肠穿孔或坏死可能的情况下，将患儿水平侧卧，把 双腔气囊管自肛门插入４～６ｃｍ，先向气囊内注入１０—１５ｍＬ空 气，以确保双腔气囊管不会脱出，另一端与灌肠仪相接。（４）在Ｘ １４２中国现代医生ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ 线电视监控下先以８ｋＰａ的压力注入空气进行诊断性空气灌肠， 发现远端受阻扩张缓慢及肠套叠存在时，要进一步观察套头位 置、形态、大小、深度等。（５）然后在１０～１２ｋＰａ压力下持续、缓慢 地将空气注入，并观察套头的退缩情况，直至大量气体进入小 肠，呈沸腾状改变，如果发现套头不再后退，可逐渐增大压力至 １３—１５ｋＰａ，如果仍不能解套，把压力退至原来压力，先排气后停 留５ １５ｎｆｉｎ，然后再注气，也可用手在套头处由远端向近端轻轻 按压腹部，再注气，可重复２～３次，一般均可复位。 １．３整复成功的标准［２１ （１）钡剂或空气进入小肠；（２）盲肠充盈良好；（３）疼痛消失， 病员安稳，有时可渐入睡；（４）腹胀减轻，腹部包块消失；（５）血便 消失。只有部分复位或完全不能复位者为整复失败。 ２结果 ２．１ ｘ线腹部立、卧平片 能明确看到肿块者１５９例，分别为：右下腹肿块８８例、肝曲 肿块４７例，中腹部肿块２４例，部分能勾画出远端的弧形轮廓 （封三图４），另外２９例表现为两段积气中间无气体影。 ２．２诊断空气灌肠ｘ表现 均可见到由远端向近端不断充气扩张的肠管，突然受阻，接 着出现杯口状、钳状改变（封三图５），直到出现大小不等的团状、
２０１０年１Ｏ月第４８卷第３Ｏ期 表１ １ ８８例小儿肠套叠空气灌肠整复情况【ｎ（％）】 ・临床探讨・
注：以上总计１８８例，其中整复成功１７４例，总成功率达９２．５６％ 柱状软组织阴影。 ２．３空气灌肠整复 ／Ｉ，ＪＬ肠套叠成功的ｘ线表现：发现套头退缩的同时，即软组 织肿块相应减小，突然的成沸腾状改变，随后可见空气进入小 肠，表现为多个大小不等的圆形或卵圆形透亮影广泛分布于腹 部的中央，占据原来的无气体区（封三图６）。 ２．４整复情况 见表１。 ３讨论 肠套叠是婴幼儿常见的急腹症之一，是由于某段肠管进入邻 近肠管内引起的一种绞窄『生肠梗阻。一旦确诊需尽快复位，但需要 掌握好适应证，笔者认为以下情况可作为最佳适应证：（１）一般生 命体征良好，无明显发热、大量血便；（２）发生套叠时间短；（３）无腹 膜刺激征及严重脱水。相对适应证：（１）有血便或血水样排泄物，但 量少，发生时间较短；（２）有脱水，补液的同时尽早作空气灌肠诊断 治疗。禁忌证 ：（１）平片发现膈下游离气体或临床有明显腹膜刺激 征；（２）血便时间较早、多次且量多、色鲜红，多考虑肠坏死。 空气灌肠是最理想的治疗方法，但我们要做好以下几点：（１） 一般患儿取仰卧位于透视台，头偏一侧，有利于防止呕吐引起的吸 入性肺炎甚至窒息目。（２）整复压力要稳中有变：诊断灌肠使用 ７ｋＰａ左右压力即可，确诊后提高到１０ｋＰａ，呈持续、缓慢地注入，发 现套头退出变慢或停止时，可把压力逐渐提高到１４ｋＰａ，最高不过 １５ｋＰａ，继续灌注整复。（３）间歇注气要视临床而定：在套头只能退 出部分时，可使用间歇注气整复法，即排气后间歇５～１５ｍｉｎ再用 相同压力注气，这样可使原来套入的部分肠系膜及血管解压而得 到血液循环的改善，在间歇时间内肿胀减轻，再注气时套人部退缩 率陕，整复率高，故间歇时间要以临床隋况而定。（４）按摩疗法：对 套叠部较紧、空气灌肠一时不能有效解套的患儿，间歇期间可用手 法按摩推挤套头部，用手掌由远端向近端推压抚摸，反复多次且动 作力量要适中有序。其机制一方面可压迫套鞘外方肠系膜，增强肠 系膜对套头牵引力，另一方面向近端推动套头以增强脱套力量目。２ 例发生在回肠末端小肠型患儿就是在按摩间歇加压下成功整复 的。在操作过程中，要综合以上方法，不能轻易放弃。本文资料中成 功率较高，达９２．５６％。文献报道对于空气灌肠整复成功率常常与 患儿病程长短、肠套叠部位及其程度、患儿的全身情况、注气压力 等有关同。本组中１４例不能完全整复成功，笔者反思如下：（１）要提 高对有否肠坏死发生的判断，要在整复前详细询问病史，明确患儿 的病情：①一般肠套叠的临床表现四大特征症状表现较显著，全身 情况差，血便量和次数多，出现早，颜色鲜红时有较大意义；②发病 时间越长，肠管坏死发生率越高【）］，因此超过３ｄ的患者特别警惕肠 坏死；③ｘ线特征：发现套头口径大，直径大于４ｃｍ，轮廓不规整或 分叶状，加压移动ｆ生差或者套鞘松弛目，要想到坏死可能；④一些复 杂肠套叠，由于层层重叠，外层套鞘扩张有限并痉挛收缩水肿，血 供障碍严重，更容易加重肠坏死。（２）空气灌注中若发生复杂套或 回肠末端的肠套，不宜长时间加压整复，因为前者受压明显、血供 差、易坏死，后者回肠末端是腹腔脏器中血供最差的，也易引起缺 血。这时如果持续加压不仅达不到理想结果，反而易引起肠穿孔而 危及生命。（３）压力不宜太低，也不适太高，一般选择在１０～１２ｋＰａ 为适中，最大不超过１５ｋＰａ。压力太低力量不足以产生推力克服肠 套韧力，太高又容易在血液不畅下发生穿孔。笔者认为最佳压力是 肠套能在注气下较稳定地回缩，而患儿的不适反应明显提高。另 外，有作者 主张整复前进行肌注平滑肌松弛药６５４—２，３～５ｍＬ， 也能取得较明显的疗效。（４）要警惕并发症如阑尾炎等的发生。 总之，我们认为对小儿肠套叠患者进行空气灌肠整复治疗 时，尽早明确诊断，改善患儿体征，合理进行空气灌肠操作，是争 取减少肠管缺血、明显提高成功整复的关键。对于部分患者发现 套头固定、发病时间大于３ｄ、或有肠穿孔者应尽早手术治疗。 【参考文献】 ［１］荣独山．ｘ线诊断学（腹部）［Ｍ】．第２版．上海：上海科学技术出版社， １９９８：１５７—１５８． ［２］吴恩惠．医学影像诊断学［Ｍ】．北京：人民卫生出版社，２００１：６３７． 【３］游剑雄，许家球，李冲，等．小儿复套型肠套叠的临床与ｘ线表现 实用放射学杂志，２００３，１９（４）：３２６—３２８． ［４］李霞．空气灌肠治疗小儿肠套叠的体会 山西医药杂志，２００５，３４（１）：６８． ［５］黄春芹，方华盛，林信，等．应用Ｆｏｋｙ管空气压力灌肠辅以手法按摩 整复肠套叠ＩＪ】．广西医学，２００５，２７（４）：５６８—５６９． ｆ６］李志晓，赵有军．儿童急性肠套叠的诊断性空气灌肠治疗（附１９８例 分析）【ＪＪ．实用放射学杂志，２００１，１７（１０）：７６３． 【７］马秀华．２６例小儿肠套叠空气灌肠整复失败原因分析ＩＪ】．中原医刊， ２００５，３２（１０）：５５５—５５６． 【８］刘炜，罗源利．婴儿肠套叠伴肠坏死的Ｉ临床ｘ表现［Ｊ］．实用放射学杂 志，２００３，１９（４）：３２６—３２８． ｆ９］何剑飞，兰朝正，孙艳红．ｘ线透视下空气灌肠辅助手法整复小肠套 叠的应用叨．西北国防医学杂志，２００６，２７（７）：６９． （收稿日期：２０１０—０８—０５） （上接第９１页） 杂志，２００６，１３（１７）：２９５８—２９６０． 院管理杂志，２００４，１ｌ（２）：１０８一ｌ１Ｏ． 【５］李书章，刘国祥，吴吴，等．数字化医院建设思路与实践叩．解放军医 （收稿日期：２０１０—０７—０８） ＣＨＩＮＡ ＭＯＤＥＲＮ ＤＯＣＴＯＲ中国现代医生
１４３ 图１为Ｔ１ＷＩ。表现为股骨下段骨髓腔内多发斑片状低信号及后 方软组织肿胀的低信号区（见内文７６页）
图３咯血病人，ＣＴ示左上肺癌。出血（见内文７７页）
图６复位成功后，右下腹肿块消失。结肠和小肠明显充气 （见内文１４３页） 图２为Ｔ２Ｗｌ。表现为骨髓腔内多发斑片状高信号及后方软组 织肿胀的高信号区【见内文７６页｝ 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 一 ｈ 一 一 一 一 一
图４ 腹部卧位平片示右下腹肿块（见内文１４２页）
图５空气灌肠示由远端向近端不断充气扩张的肠 管。突然受阻。接着出现杯口状改变（见内文１４２页）
图７经皮椎体成形术治疗Ｌ３椎体血管瘤 （见内文１４５页）