王玉玲性别:女年龄:59岁民族:汉族出生地:湖北宜昌 入院时间2014年1月31日 18时55分 主诉：发热2天。 现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。 发病以来，精神差，饮食一般，睡眠欠佳，体力下降，大小便如上述。

入院诊断:①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？ ②晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？ 入院查体：T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：97/56mmHg；SPO2：69%。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。 辅助检查：入院后急查血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。 血厌氧+需氧培养均正常；多次痰培养正常；胸部CT（14010582）示：1.考虑双肺感染，建议治疗后复查 2.双侧胸腔积液 3.肝内胆管结石或者钙化；头颅MRI示：1.垂体MRI平扫+增强未见明显异常 2.右侧鼻甲肥大，双侧上颌窦炎。

入院后予抗感染、祛痰、升压等对症支持治疗，复查血常规示：WBC 3.9x10^9/L，RBC 3.7x10^12/L，HGB 94g/L，PLT 217x10^9/L，LYM% 33.2%，MON% 6.3%，NEU% 56.4%；肝功能示：ALT 44.6U/L，AST 39U/L，TP 61.7g/L，ALB 33.1g/L，余值正常；肾功能示：CO2CP 32.8mmol/L，余值正常；电解质正常。

首次病程记录 记录时间：2014年1月31日 18时55分 患者王玉玲，女，49岁。 病例特点： 1、主诉：发热2天。 2、现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。 3、既往史：有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急1年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕倒病史多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏史。 4、查体：T：38.7℃；P：92次/分；R：20次/分；BP：97/56mmHg；SPO2：69%。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。 5、辅助检查： 血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。。 入院诊断：①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？ ②晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？ 诊断依据：

一、发热原因待查：1、肺部感染？ 2、泌尿系感染？ 诊断依据： 1、患者王玉玲，女，49岁。 2、因“发热2天”入院。 3、有反复尿频、尿急病史1年。 4、查体：T：39.7℃，SPO2：69%，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，肾区无叩痛。

二、晕厥原因待查：1、肺栓塞？2、短暂性脑缺血发作？3、颈椎病？ 诊断依据： 1、患者无明显诱因晕厥3次，伴大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，意识可自行恢复清楚，无视物旋转。

2、患者既往有颈椎畸形病史，有反复晕厥病史多年。 3、查体：SPO2：69%，颈软，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音，病理反射未引出。 诊疗计划： 1.诊断计划：1)完善相关检查,如三大常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、CRP、D-二聚体等； 2)特殊检查：如痰培养+药物敏感试验、胸部CT、肺功能测试等。 2.治疗计划：1)一般治疗(氧疗)； 2)予抗感染（哌拉西林他唑巴坦、左氧氟沙星）、维持水电解质平衡等对症支持治疗； 3)视病情发展进一步调整治疗。 医师签名：秦琴 2014年2月1日 08时59分 包宁副主任医师查房记录 患者昨晚最高体温40.7℃，伴畏寒，无寒战，今早开始咳嗽、咳痰，觉头晕、乏力，无气喘、气促，无心慌、气短，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。今包宁副主任医师查看患者，对患者病情分析如下： 一、病例特点:

1、患者王玉玲，女，49岁。 2、主诉：发热2天。 3、现病史：患者昨日受凉后开始发热，测体温最高40℃，伴畏寒、头晕、乏力，今日无明显诱因晕厥3次，大小便失禁1次，晕厥前有短暂意识丧失，持续约半分钟后，神志可自行恢复清楚，无视物旋转，无咳嗽、气喘，无心慌、胸闷，无咯血、盗汗，无恶心、呕吐，无腹痛，今日解黄色稀便一次，在家自行口服“感冒药”（具体不详），症状无缓解，为求进一步诊治，今来我院就诊，门诊医师以“1、泌尿系感染 2、感染性休克？”收住我科。

发病以来，精神、食欲、睡眠差，体力下降，大小便如上述。 4、既往史：有颈椎畸形，具体不详；反复尿频、尿急1年；有腰椎疼痛病史多年；有反复晕倒病史多年；否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病史；无药物、食物过敏史 5、查体：T：38.7℃；P：92次/分，脉搏规则；R：20次/分，呼吸规则；BP：97/56mmHg。慢性病容，查体合作，正力型。神志清楚，颈软，全身皮肤粘膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无浮肿，结膜无水肿，口唇紫绀，扁桃体无肿大，咽部无充血。未见颈静脉怒张，气管居中。胸廓无畸形，呼吸运动两侧对称，语颤两侧对称，未触及胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音粗，可闻及散在痰鸣音。心界正常,心尖搏动正常,心率92次/分，律齐，心音正常，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，全腹柔软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩痛。无杵状指（趾）。下肢无水肿。病理反射未引出。 6、辅助检查：血常规：WBC 21.8x10^9/L，RBC 4.0x10^12/L， HGB 85.4g/L，PLT 137x10^9/L，LYM% 5.0%，MON% 5.5%，NEU% 89%，CRP 103mg/L，PCT 9.62ng/mL，ESR 38mm/h，示有细菌感染，感染较重；凝血功能、D-二聚体正常；肝功能、心肌酶正常；肾功能示：BUN 9.0mmol/L，CO2CP 30.3mmol/L，余值正常；电解质（四项）示：Na+ 132mmol/L，Cl- 91mmol/L，余值正常，示有低氯低钠，已予补氯补钠处理；血气分析示：PH 7.442，HCO3 27.4mmol/L，BE 3mmol/L，PO2 50mmHg，PCO2 40.1mmHg，示有I型呼吸衰竭，低氧血症；心电图示：1、窦性心动过速 2、心电轴右偏 3、部分导联T波异常。 二、诊断：①发热原因待查：1、肺部感染？2、泌尿系感染？ 3、脓毒血症、脓毒症休克？ ②