１７５Ｏ 解呼吸抑制。 本研究提示术毕追加一定剂量的舒芬太尼能有效稳定患 者呼吸与循环功能而不延长术后苏醒时间以及拔管时间，且并 发症较少，这一处理措施具有较好的临床应用价值。
参考文献： ｒ １］ Ｉａｎｎｕｚｚｉ Ｅ，Ｉａｎｎｕｚｚｉ Ｍ，Ｃｉｒｉｌｌｏ Ｖ，ｅｔ ａ１．Ｐｅｒｉ—ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｒｅｓｐｏｎｓｅ ｄｕｒｉｎｇ ｌｏｗ ｄｏｓｅ ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ｏｒ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ ｉｎ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｐｒｏｐｏｆｏｌ ＴＣＩ．Ａ ｄｏｕｂｌｅ ｂｌｉｎｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ￣Ｊ３．Ｍｉｎｅｒｖａ Ａｎｅｓｔｅｓｉｏｌ， ２００４，７０（３）：１０９—１１５． １－ｚ］ Ｃａｓａｔｉ Ａ，Ｆａｎｅｌｌｉ Ｇ，Ａｌｂｅｒｔｉｎ Ａ，ｅｔ ａ１．Ｓｍａｌｌ ｄｏｓｅｓ ｏｆ ｒｅｍｉｆｅｎｔａｎｉｌ ｏｒ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｆｏｒ ｂｌｕｎｔｉｎｇ ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｃｈａｎｇｅｓ ｉｎｄｕｃｅｄ ｂｙ ｔｒａｃｈｅａｌ ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ：ａ ｄｏｕｂｌｅ—ｂｌｉｎｄ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ［－Ｊ］．Ｅｕｒ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈｅｓｉｏｌ，２００１，１８（２）：１０８一 ｌ１２． ［３］Ｆｏｒｅｓｔｉｅｒ Ｆ，Ｈｉｒｓｃｈｉ Ｍ，Ｒｏｕｇｅｔ Ｐ，ｅｔ ａ１．Ｐｒｏｐｏｆｏｌ ａｎｄ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｔｉｔｒａｔｉｏｎ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｂｉｓｐｅｃｔｒａｌ ｉｎｄｅｘ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ ｆｏｒ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈｅｓｉｏｌｏ— ｇＹ，２００３，９９（２）：３３４ ３４６． Ｅ４］杨庆兵，李云峰．氯诺昔康与芬太尼在全麻恢复期的临床 应用［Ｊ］．中国误诊学杂志，２００７，７（９）：１９５９—１９６０． ［５］Ａｈｏｎｅｎ ｊ，Ｏｌｋｋｏｌａ ＫＴ，Ｈｙｎｙｎｅｎ Ｍ，ｅｔ ａ１．Ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ａｌｆｅｎｔａｎｉｌ，ｆｅｎｔａｎｙｌ ａｎｄ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｆｏｒ ｔｏｔａｌ ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ａｎ— ａｅｓｔｈｅｓｉａ ｗｉｔｈ ｐｒｏｐｏｆｏｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ 经验交流· 重庆医学２０１１年６月第４Ｏ卷第ｌ７期 ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｂｒ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈ，２０００，８５（４）：５３３— ５４０． ［６２ Ｔｈｏｍｓｏｎ ＩＲ，Ｈａｒｄｉｎｇ Ｇ，Ｈｕｄｓｏｎ ＲＪ．Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｆｅｎｔａｎｙｌ ａｎｄ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｕｎｄｅｒｇｏｉｎｇ ｃｏｒｏｎａｒｙ ａｒｔｅｒｙ ｂｙｐａｓｓ ｇｒａｆｔ ｓｕｒｇｅｒｙ［Ｊ］．Ｊ Ｃａｒｄｉｏｔｈｏｒａｃ Ｖａｓｅ Ａｎｅｓｔｈ，２０００，１４（６）：６５２—６５６． ［７］Ｃａｐｏｇｎａ Ｇ，Ｃａｍｏｒｃｉａ Ｍ，Ｃｏｌｕｍｂ ＭＯ．Ｍｉｎｉｍｕｍ ａｎａｌｇｅｓｉｃ ｄｏｓｅｓ ｏｆ ｆｅｎｔａｎｙｌ ａｎｄ ｓｕｆｅｎｔａｎｉｌ ｆｏｒ ｅｐｉｄｕｒａｌ ａｎａｌｇｅｓｉａ ｉｎ ｔｈｅ ｆｉｒｓｔ ｓｔａｇｅ ｏｆ ｌａｂｏｒＦＪ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，２００３，９６（４）： １１７８—１１８２． ［８］张涛，狄华军，丁进峰．以舒芬太尼或芬太尼为主诱导维 持麻醉在腹腔镜子宫切除术中的应用比较［Ｊ］．重庆医 学，２００８，３７（２）：ｌ８４ １８５． ［９］袁治国．舒芬太尼在老年冠心病病人全麻诱导中对血流 动力学的影响［Ｊ］．中国老年学杂志，２００８，２８（９）：８９５— ８９６． ［１ｏ］刘俊杰，赵俊．现代麻醉学［Ｍ］．２版．北京：人民卫生出版 社，１９９８：３Ｉ９． ［１ １２ Ｃｈｕｎｇ ＫＳ，Ｓｉｎａｔｒａ ＲＳ，Ｈａｌｅｖｙ ＪＤ，ｅｔ ａ１．Ａ ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ ｏｆ ｆｅｎｔａｎｙｌ，ｅｓｍｏｌｏｌ，ａｎｄ ｔｈｅｉｒ ｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎ ｆｏｒ ｂｌｕｎｔｉｎｇ ｔｈｅ ｈａｅｍｏｄｙｎａｍｉｃ ｒｅｓｐｏｎｓｅｓ ｄｕｒｉｎｇ ｒａｐｉｄ—ｓｅｑｕｅｎｃｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ＥＪ］．Ｃａｎ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈ，１９９２，３９（８）：７７４ ７７９．
（收稿日期：２ＯｌＯ一１２ ０５修回日期：２０１ｌ一０３—１３）
难治性心力衰竭的ＣＲＲＴ治疗 石远峰，王言理，刘克喜，陈晓兵 （徐州医学院附属连云港市第一人民医院ＩＣＵ，江苏连云港２２０００２）
摘要：目的观察连续性肾脏替代治疗（ＣＲＲＴ）在难治性心力衰竭患者中的治疗效果。方法 ３６例难治性心力衰竭患者 接受ＣＲＲＴ治疗，观察治疗前及治疗过程中血流动力学指标以及动脉血和混合静脉血的血气分析变化情况。结果 ３６例患者在 ＣＲＲＴ治疗过程中无明显不良反应及血流动力学障碍，ＣＲＲＴ治疗后，患者右房压及肺毛细血管楔压下降，心排出量增加，心率逐 渐恢复正常范围，静脉用血管活性药物剂量逐渐降低至停用，氧合指数恢复正常。结论 ＣＲＲＴ通过持续、缓慢、平稳地清除水分 及溶质，维持血流动力学的稳定，对难治性心力衰竭的治疗有显著效果。 关键词：心力衰竭；血液滤过；血气分析；治疗应用 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－８３４８．２Ｏ１１．１７．０３８ 文献标识码：Ｂ 文章编号：ｌ６７卜８３４８（２０ｌ１）１７ １７５０—０３
难治性心力衰竭指对各种治疗方法均无良好反应的充血 性心力衰竭。心力衰竭表现持续存在或进行性加重，主要见于 终末期严重器质性心脏病，也可由心外因素、各种并发症及治 疗本身所致。临床上，常规使用强心、利尿及扩血管药物，结合 低盐、低脂饮食进行治疗，但难治性心力衰竭疗效极差。自 ２００７年１Ｏ月至２００９年１２月本科采用连续性肾脏替代治疗 （ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｒｅｎａｌ ｒｅｐｌａｃｅｍｅｎｔ ｔｈｅｒａｐｙ，ＣＲＲＴ）对难治性心力 衰竭患者进行辅助治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。 １资料与方法 １．１一般资料选自本科２００７年１ｏ月至２００９年１２月收治 的难治性心力衰竭患者３６例，其中，男２６例，女１ｏ例；年龄 ２８￣８２岁，平均６８．５岁。按美国纽约心脏病学会（Ｎｅｗ Ｙｏｒｋ ｈｅａｒｔ ａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ＮＹＨＡ）心功能分级标准判定为Ⅳ级，均在心 内科常规治疗无效后转入本科。其中，伴有休克１４例；基础心 脏病包括风湿性心脏病８例，扩张性心肌病３例，肥厚型心肌 病２例，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）１８例（其中急性 心肌梗死８例），高血压性心脏病３例，围生期心肌病１例，重 症心肌炎ｌ例。 １．２治疗方法所有患者转入后均停用利尿剂，进行持续静 脉静脉血液滤过（ｃｏｎｔｉｎｕｏｕｓ ｖｅｎｏ—ｖｅｎｏｕｓ ｈｅｍｏｆｉｈｒａｔｉｏｎ，ＣＶ— ＶＨ）治疗。选用双腔股静脉导管置管建立血管通路，抗凝方 法采用持续泵入普通肝素，首剂量为１０－－２０ Ｕ／ｋｇ，维持剂量３ １５ Ｕ·ｋｇ ·ｈ＿。，监测活化部分凝血活酶时间（ａｃｔｉｖａｔｅｄ ｐａｒｔｉａｌ ｔｈｒｏｍｂｏｐｌａｓｔｉｎ ｔｉｍｅ，ＡＰＴＴ），控制滤器后血液ＡＰＴＴ 在１００～ｌ４０ ｓ［ 。采用ＡＣＣＵＲＡ ＣＲＲＴ机（美国Ｂａｘｔｅｒ公 司）、高通量聚砜膜血滤器（ＨＦ １２００，美国Ｂａｘｔｅｒ公司），南京 军区总院置换液配方 ，进行前稀释方式输入。超滤液量根据 水肿程度及出入量调节，超滤速度ｌ５Ｏ～２００ ｍＩ ／ｍｉｎ，滤过时 重庆医学２０１１年６月第４０卷第１ ７期 表１ ＣＲＲＴ治疗前后各项指标的检测情况（ ±ｓ， ＝３６） １７５１
Ｐ＜Ｏ．０５，与治疗前比较。 间２４ ｈ。伴休克的患者使用多巴胺静脉泵入控制血压，维持平 均动脉压为６ｏ～７０ ｍｍ Ｈｇ；不伴休克的患者静脉泵入硝普 钠，控制收缩压（ｓｙｓｔｏｌｉｃ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＳＢＰ）为１００～１２０ Ｆｉｌｍ Ｈｇ。 １．３观察指标 所有患者入科后均行漂浮导管置入及桡动 脉、股静脉置管，监测右房压（ｒｉｇｈｔ ａｔｒｉａｌ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＲＡＰ）、肺毛 细血管楔压（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ ｃａｐｉｌｌａｒｙ ｗｅｄｇｅ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＰＣＷＰ）、一 氧化碳（ｃａｒｂｏｎ ｍｏｎｏｘｉｄｅ，ＣＯ）、ＳＢＰ、平均动脉压（ｍｅａｎ ｂｌｏｏｄ ｐｒｅｓｓｕｒｅ，ＭＢＰ）及心率，进行动脉血血气分析与 昆合静脉血血 气分析，观察静脉血氧饱和度（ｖｅｎｏｕｓ ｏｘｙｇｅｎ ｓａｔｕｒａｔｉｏｎ， ＳｖＯ２），氧合指数（ｏｘｙｇｅｎａｔｉｏｎ ｉｎｄｅｘ，ＯＩ）、多巴胺或硝普钠的 使用剂量。收集治疗前、治疗４ ｈ、１２ ｈ、２４ ｈ的数据资料。 １．４统计学处理 采用ＳＰＳＳ１７．０软件进行统计学分析，所 有数据用 ± 表示，ＣＲＲＴ前后各项指标比较采用配对ｔ检 验，以Ｐ％Ｏ．０５为差异有统计学意义。 ２结 果 ３６例患者经ｃＲＲＴ治疗，超滤液体使用量为２．５～６．５ Ｉ ， 平均４．０ Ｉ 。ＣＲＲＴ治疗前后各项指标的检测情况见表１。患 者心率有明显的下降、ＯＩ得到改善，ＲＡＰ明显下降、ＰＣＷＰ下 降、心排出量明显增加。ＣＲＲＴ治疗前后血管活性药物的使用 情况见表２，伴休克的患者血压逐渐稳定，多巴胺使用剂量逐 渐减少至停用多巴胺；不伴休克的患者血压逐渐下降，硝普纳 使用剂量逐渐下调至停用硝普纳，最终采用常规口服降压药的 剂量治疗。患者临床症状均得到缓解。 表２ ＣＲＲＴ治疗前后血管活性药物的使用情况 （ｊ± ，／＊ｇ·ｋｇ＿。·ｒａｉｎ ） Ｐ＜Ｏ．０５，与治疗前比较。 ３讨 论 严重的心力衰竭可导致肾脏血流量减少，肾脏血流分布异 常，肾问质水肿，肾小球滤过率下降，甚至急性肾功能衰竭 。 在难治性心力衰竭阶段，心输出量明显减少，常伴有血管收缩 神经体液因子活性的代偿性增强，这些因素造成心脏的前后负 荷增加，加重心力衰竭，形成恶性循环 ］。肾脏对利尿剂失去 敏感性，即使大剂量的利尿剂也不能有效地清除体内液体。有 资料显示，此时采用ＣＲＲＴ治疗，不仅能减轻心脏负荷，而且 可阻断液体超负荷事件的恶性循环，改善血流动力学，稳定心 功能，下调神经激素水平，清除细胞抑制因子，恢复机体对利尿 剂的敏感性 。 国内外许多医疗中心分别使用不同的血液净化方法治疗 心功能不全，均取得满意的疗效，Ａｇｏｓｔｏｎｉ等 采用ＣＲＲＴ治 疗心功能Ⅱ级和Ⅲ级的患者，发现ＲＡＰ、ＰＣＷＰ较治疗前明显 降低；Ｍａｒｅｎｚｉ等 证实单次超滤后，平均滤出体液４．９ Ｉ ，且 超滤后尿量增加，超滤２４ ｈ后患者体质量平均下降７．４ ，所 有患者ＮＹＨＡ分级提高、肺水肿、腹水和外周性水肿显著缓 解。Ｓｈｅｐｐａｒｄ等 对门诊问歇超滤治疗心功能Ⅳ级患者的研 究表明，治疗１年后心功能分级提高为Ⅲ级，证实了该疗法的 有效性及安全性。国内张胜等 ＝。研究指出ＣＲＲＴ治疗对伴有 低钠血症的顽固性心力衰竭患者安全有效；方卫华等［１ 研究 发现难治性心力衰竭患者经过ＣＲＲＴ治疗后，神经内分泌指 标均得到改善。 本研究中所有患者经过ＣＲＲＴ治疗后，心率有明显下降、 血管活性药物的使用剂量明显减少、ＯＩ得到改善，ＲＡＰ明显 下降、ＰＣＷＰ下降、心排出量明显增加。３６例患者的ｆ临床症状 均得到缓解。 ＣＲＲＴ的治疗不仅适用于最严重的顽固性心力衰竭，还适 用于Ⅱ～Ⅲ级心力衰竭 ” ，尤其适用于合并有低钠血症 （Ｎａ ＜ｌ２Ｏ ｍｍｏＬ／Ｌ）、高钾血症（Ｋ一＞５．５ ｍｍｏｌ ／Ｌ）、低钙血 症、代谢性酸中毒（ＨＣＯ。＜１６ ｍｍｏＬ／Ｉ ）及尿毒症等严重并 发症的患者 ；可作为心功能Ⅳ级患者心脏移植等待时期 的治疗以及心脏移植术后的过度期治疗 “ ；有资料认为由 于缓慢的超滤，对血流动力学几乎没有影响，尤其适用于伴有 低血压的心力衰竭患者 ‘ ， 本组３６例患者血流动力学指标均采用有创方式进行监 测，通过直接测定患者心输出量来评价ＣＲＲＴ治疗心力衰竭 的疗效，其特异性、敏感性较临床症状及超声检查更高，且能在 ＩｃＵ迅速得到实施。 ＣＲＲＴ为难治性心力衰竭的重要治疗措施，但其仍为冶标 措施之一，要获得更好的疗效，应积极去除诱因，应对原发病进 行治疗。ＣＲＲＴ可使患者肾脏恢复对利尿剂的敏感性，利于采 用利尿剂进行 期维持治疗。ＣＲＲＴ治疗过程中可能造成出 血、氨基酸与热量丢失，以及昂贵的治疗费用等，在一定程度上 限制了其临床应用。