• 1）通畅呼吸道,氧疗，必要时呼吸机辅
助通气，改善呼吸功能。 • 尽早给予足够的抗菌素治疗,采取降 阶梯治疗原则，有效控制感染，多数患 者症状能够随之缓解。 • 对治疗效果不佳发展成难治性心力 衰竭的患者考虑应用利尿、强心和扩血 管药物
2）利尿剂：消肿、减少血容量和减轻右心负荷。 利尿剂宜在监测电解质情况下,小量,间断使用。 以免因利尿过快过猛,造成电解质紊乱、血液 浓缩和痰液干结不易咳出等不良后果。 • 一般轻度水肿可不用利尿剂； • 中度水肿可用氢氯噻嗪12．5～25mg，安体 舒通10～20mg，每日1～2次。 • 个别重度水肿口服治疗无效者，可应用呋塞米 20～40mg肌肉或静脉注射，视具体情况每日 1～2次,注意补充氯化钾，以防低钾低氯性碱 中毒发生。 • 水肿大部消退后应及时停用利尿剂。
2 无法手术 无法手术的患者往往为晚期临终前状态， 治疗十分困难。因高度浮肿，心源性肝硬 化造成顽固性低蛋白血症，又因胃肠道淤 血及摄入不足往往存在严重的低钠血症， 以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循 环血容量不足，进一步加重少尿与全身水 肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利 尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂 量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋 地黄的剂量达到治疗效果。
治疗方案：
• 注意祛除风湿活动病因。 • 纠正失调的电解质水平，如果存在严重的
低钠血症，血清钠在125mmol/L以下应谨 慎补充1.5％～3％的氯化钠溶液。 • 严格限制输液量，每日输液量不应超过 250ml，输液的目的仅限于静脉使用利尿 剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等 治疗。
• 纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白,提
• 血管扩张剂扩张肺动脉的同时也扩张体
循环动脉，具有降低血压，加快心率， 降低血氧分压，升高二氧化碳分压等副 作用。 • 尽量选用对心率和周围血压影响较小或 无影响的制剂，治疗过程中应监测血压、 心功能及动脉血气。
• 最好在血流动力学监测下，肺毛细血管
楔嵌压>15～18mmHg，肢体动脉压 >90～100mmHg效果较好，并从小剂 量开始，根据临床表现和血流动力学监 测结果，逐渐加大剂量。 • 伴有肺性脑病者不宜用扩血管治疗，有 效血容量不足或休克者必须查清原因， 纠正后方慎重考虑使用。有出血倾向或 器官有活动性出血者忌用。
扩张型心肌病RHF双腔起搏器植入
• 禁忌证：重度主动脉返流，全身感染性疾
病，感染性心内膜炎和败血症，严重的肝 肾功能障碍，严重水电解质和酸碱平衡紊 乱。当前国内外治疗的经验是对于伴有血 流动力学障碍的患者，应用双心室起搏， 对于多数患者可以改善血流动力学，其确 切疗效特别是远期疗效仍需进行大量的临 床试验证实，目前临床应该严格掌握其适 应症。
扩张型心肌病RHF
• 2）症状以全心衰为主，特别是存在着高度浮
肿及血压降低者，UCG全心明显扩大，室壁搏 动明显减弱，LVEF< 25％者预后很差，治疗 应限制入液量并加强利尿剂的应用。 以上疗效较差并存在着严重水肿的患者可应用 血液滤过或血液透析的方法。治疗参考（难治 性心衰伴顽固性水肿的治疗）。非洋地黄类正 性肌力药物的应用如多巴酚丁胺（2～ 5μg/kg/min）或米力农（0.75mg/kg稀释 后静注，继以0.5μg/kg/min静滴4h），适 用于短期治疗HF（一般不超过5天）。
张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选 用。 • 钙离子拮抗剂及β受体阻滞剂具有改善心室 舒张功能的作用
冠心病、高血压病引起的RHF
诊断评价 • 存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及 相关证据； • 具有难治性左心衰或全心衰的临床表现； • 床旁超声心动图（UCG）：左室射血分数 LVEF≤40％，左室舒张末容积（LVEDV）增大、 血浆脑钠素（BNP）水平明显增高； • 了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、 钾、钠离子水平； • 评价有否诱发因素及相关并发症。
治疗方案
• 临床症状改善, 水钠潴留消退,逐渐停止静
脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制剂， 并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应 用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能 异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致 高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。 心功能改善至Ⅲ级以内时，开始应用小剂 量β受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症 状的最小剂量。
4）非洋地黄类正性肌力药物： ①磷酸二酯酶抑制剂：最常用的是米力农，通过 选择性抑制cAMP的磷酸二酯酶同工酶Ⅲ，使 心肌细胞内cAMP含量增加，而cAMP又可使 Ca2+从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内 Ca2+浓度升高，因而增加心肌收缩力。 ②β受体兴奋剂：临床应用最多的是多巴胺和多 巴酚丁胺，通过兴奋β1和／或β2受体，使心 肌收缩力增强、心排血量增加，并解除支气管 痉挛，而改善肺通气功能。但有增加心率,增 加心肌耗氧及诱发心律失常之弊，应予注意。
药物应用中注意的问题
• 4）ACEI有扩血管作用，慎用于瓣膜狭窄
的患者，以免前负荷过度降低致心排血量 减少，引起低血压、晕厥。 • 5） 二尖瓣狭窄伴房颤的病人发生卒中的 危险性高,应当使用抗凝药物。
肺心病RHF
肺心病心力衰竭的主要诱因是呼吸道感染 和缺氧。因此控制感染，改善通气情况， 纠正缺氧和CO2潴留是治疗的重点，如能 及时纠正以上诱因，可以防止发展成难治 性心力衰竭。
难治性心力衰竭的治疗
常以芳
基础治疗
• 绝对卧床休息:包括体力、脑力、精神上的
合理休息。 • 严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症） • 每天测量体重、记录24小时尿量 调整利尿剂的使用剂量 观察水钠潴留的控制情况 并控制入液量在750ml/d以下
不同病因的治疗
治疗前首先分析影响心排血量的六大因素： • 心肌收缩力； • 心率； • 心脏前负荷； • 心脏后负荷； • 心脏结构； • 心脏比邻的心外结构
3）强心剂：对肺心病右心衰竭疗效差，且因低 氧血症易出现毒副作用，如心律失常等。 • 应选用作用短、排泄快的制剂，剂量宜小，一 般为洋地黄常规剂量的1／2～2／3。 • 常用的制剂有毛花苷丙 0．2mg，或毒毛旋花 子甙K 0．125mg，加于葡萄糖液20mL中静 脉缓慢推注。 • 注意纠正缺氧，必要时补钾，以防洋地黄中毒。 • 因肺功差可引起心率快，不能以心率减慢与否 作为洋地黄用量是否足够的唯一指征，应结合 临床。
监测电解质
在右心衰的基础上多合并肺性脑病、难 治性低钠、低钾、低氯血症，为HF难以 控制的原因，因此及时纠正电解质失调， 十分重要，监测电解质特别是血清钠、 血清钾水平保持在正常状态。
扩张型心肌病RHF
• 1）以左心衰为主，超声心动图（UCG）左室 • •
收缩功能减弱为特征，伴随血压升高者治疗同缺 血性心脏病HF，预后相对较好。 合理选用血管扩张剂仍能起到较好的治疗效果； 而长期应用ACEI或ARB，β-受体阻滞剂及醛固 酮拮抗剂，在细胞水平上防止心肌重构的进行性 加重，调整体液内分泌，缓解病情进展起着较重 要的作用。
药物应用中注意的问题
• 3）血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全
（AR）的患者，减轻后负荷增加心排血量 而减少返流。用于 ①有症状的重度HF因其 他疾患而无法手术者。②重度HF换瓣术前 短期治疗。③无症状的AR患者已有左室扩 大，收缩功能正常，可长期应用，延长代 偿期。④已经手术置换瓣但持续收缩功能 异常。Biblioteka 二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血
正确的治疗是首先用应用β受体阻滞剂，减 慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房 的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤 血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难 以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术 治疗是其治疗的关键
急性心肌梗死并发心力衰竭
急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留 所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄 既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管 治疗为主
•
扩张型心肌病RHF
• 扩张型心肌病顽固性心功能不全的患者
采取双腔起搏器植入使左右心室同步收 缩对缓解HF能起到一定的治疗效果。应 用此方法的适应证如下：扩张型心肌病 患者心功能NYHAⅢ－Ⅳ级，左心室舒 张末期内径≥65mm），左心室射血分 数≤0.35），完全性左束支传导阻滞 （QRS波≥120ms），超声心动图二尖 瓣血流频谱提示EA峰融合。
4）血管扩张剂：血管扩张剂可减轻心脏前后负 荷，使肺淤血减轻，缓解肺动脉高压，对肺心 病难治性心力衰竭有一定疗效。 应选择有效的肺动脉及肺小血管扩张剂， 减轻肺动脉高压。血液动力学资料显示静脉应 用乌拉地尔、硝普钠、米力农及血管紧张素转 换酶抑制剂、均可起到较好的降低肺动脉高压 的作用，其统计学无显著性差异，开搏通 12.5mg Q6h含服即可达到相似的治疗效果且 用药方便,经济,可靠。
• 严密监测尿量，电解质情况，因随着尿
量的增多容易发生电解质紊乱，可导致 严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。 也应注意循环血容量不足导致的肾前性 肾功能不全
药物应用中注意的问题
• （1）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普
钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者。因以 上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排 量的进一步降低。 （2）神经内分泌拮抗剂如ACEI、β受体阻滞剂、 醛固酮拮抗剂，治疗慢性HF 的长期临床实验， 均未将瓣膜性心脏病HF患者入选在内，因此，没 有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病HF 患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代 已有肯定疗效的介入或手术治疗。
风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全 身高度浮肿
1 介入治疗或手术 国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：对 所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHAⅡ级及 以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心 绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜 （因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效 的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖 瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受 损也应当考虑瓣膜置换手术。