难治性心力衰竭的诊治
定义
• 很多心力衰竭患者经过积极得药物治疗， 但症状仍难以控制，其具有四高的特点， 死亡率高，发病率高，住院率高，医疗 费用高，即称为难治性心力衰竭
诊断
• 难治性心力衰竭是指在合理用药的基础 上，患者在休息或轻微活动时即出现症 状，或者症状恶化，心功能往往在3~4级 以上，左心室射血分数（LVEF）小于 25%
临床评估
临床上需要从3个方面对难治性心力衰竭加以 评估 • 判断心力衰竭程度； • 对血流动力学进行评估； • 预后评估。
判断心力衰竭程度
• • • • • 1 二维及多普勒超声检查 2 X线胸片 3 心电图 4 核素心室造影及心肌灌注显像 5心功能分级
血流动力学评估
有创性血流动力血检查 A主要用于威胁生命，并对治疗无反应的泵衰 竭 B对呼吸困难和低血压休克做鉴别诊断 C了解患者的血流动力学状况，结合患者的临 床情况（如水钠潴留、心力衰竭程度）进 行药物调整。
2）肺心病 • A通气及换气功能未纠正 • B血液粘稠度未改善 • C肺动脉高压未纠正 • D肺心病有无合并冠心病
冠心病 • A冠状动脉供血不足未改善 • B缺血性心肌病 • C室壁瘤乳头肌断裂，室缺等心肌梗死机械 性并发症 • D心室大块疤痕形成 • E顽固性心律失常
急性心梗泵衰竭 • A梗死面积大于40~60% • B右室梗死 • C再梗死
诊断心衰要有四个明确
• • • • 明确是否有心衰 明确心衰的病因 明确的诱因 明确的治疗方案
识别可逆的诱因和原因
• • • • • • • • • • • • • • • 十四个有无： 有无手术可以纠正的心脏疾病 有无过度利尿 有无洋地黄中毒 有无负性肌力药物 有无饮酒或饮茶 有无甲亢或甲低 有无风湿活动 有无肺梗死 有无肺部感染及SBE 有无不易控制的心律失常 有无贫血 有无肝肾功能减退 有无冠状动脉供血不足 有无酸碱或电解质紊乱
六个是否
• • • • • • 是否利尿剂发挥作用 是否休息充分 是否洋地黄足量 是否血管扩张剂应用妥当 是否体内液体潴留过多 是否神经体液失衡被纠正
各种心脏病所致的心衰原因
• • • • • • • • • 1）风湿性心脏病 A瓣膜畸形是否纠正 B有无风湿活动 C有无SBE D有无肺梗死 E有无合并冠心病 F有无肝肾功能不全 G有无电解质紊乱 H有无心律失常
预后评估
• 综合评价疾病进展，包括以下方面：死亡， 猝死，症状恶化（NYHA心功能分级增加） •பைடு நூலகம்需要结合疾病进展情况来综合评定。
难治性心力衰竭的治疗
• 根据血流动力学特点将顽固性心力衰竭分为有无 液体潴留（wet/dry）和有与无低灌注征象 （warm/cold） • 1.wet+warm型：联合应用襻利尿剂，静脉滴注硝 酸甘油，不需要应用正性肌力药； • 2.wet+cold型：采用血管扩张药改善临床症状， 静脉应用硝普钠时，在有创血流动力学的检测下 进行效果较好，稳定后改用ACEI或肼苯达嗪+硝 酸酯； • 3.dry+cold型：临床多较稳定，但症状加重时，口 服药物通常无效。
• 顽固性水肿的治疗 关键在于识别和控制液体潴留。1.稀释性低钠血症对利尿 剂反应差，血浆渗透压低，因此选择渗透性利尿剂，甘露 醇优于其他利尿剂，脑水肿时需快速输注，心衰时需缓慢 静滴，100-200ml/2-3小时，在输注一半时应用强心药西 地兰，10-20min后根据情况静脉注射速尿100-200mg，加 用小剂量多巴胺2-3ug/（min-kg），会使利尿效果更好。 2.真性低钠血症大剂量襻利尿剂或输注小剂量高渗盐水治 疗顽固性心衰的效果好，速尿500-1000mg，同时在 30min内快速输入1.4%-4.6%高渗盐水100ml一日两次， 血钠小于125时是4.6%浓度，钠在126-135时是3.5%浓度， 钠大于135时是1.4%-2.4%，所有的患者都静脉给予 KCl20-40mg/d，以预防低钠血症，患者每天钠的摄入量 为120mmol，入液量为1000ml，原则是大利小补，先利 后补。
心肌梗死后心衰的治疗
• 肺充血型：心排血指数大于2.2l/min肺毛细血管契 嵌压大于18mmHg且无组织灌注不足选用硝酸盐 制剂如硝酸甘油、欣康加利尿剂。 • 低排高阻性：心排血指数小于2.2l/min肺毛细血管 契嵌压小于18mmHg血压升高选用酚妥拉明、压 宁定加多巴酚丁胺或者是米力农。 • 肺充血型伴低排高阻型(混合型)：心脏排血指数 小于或等于2.2l/min/m2肺毛细血管契嵌压大于 18mmHg选用米力农或多巴酚丁胺+硝普钠。 • 低排低阻型：心排血指数小于2.2l/min/m2血压降 低选用多巴酚丁胺+多巴胺。
高心病 • A血压升高未控制 • B合并冠心病 • C合并老年性瓣膜病 • D合并继发性高血压
先心病 • A肺动脉高压 • B SBE • C畸形严重巨大而复杂 心肌炎，心肌病 • A弥漫性心肌损伤 • B心脏明显扩大
其他因素（6个共存） • A左右心衰共存 • B前向性和后向性心衰共存 • C收缩和舒张性心衰共存 • D心肌能量不足和生化调节紊乱共存 • E心衰和呼衰共存 • F心衰和肾衰共存
心力衰竭分类
• • • • • • • • 1按病程分类，分为一至五级 2按心衰发展进程分类，分为急性和慢性心衰 3.按心衰发作的解剖部位分类，分为左心衰，右心衰和全心衰 4.按心衰时心排血量的高低分类，分为高排血量和低排血量型心 衰 5.按心衰收缩和舒张功能的改变分类，分为收缩型心衰，舒张型 心衰及混合性心衰 6.按心衰时病理生理的变化分类，分为原发性心肌收缩力减损性 心衰，负荷过度性心衰，负荷不足性心衰 7.按发生心衰时血液动力学方向分类，分为后向型心衰，前向型 心衰和双向性心衰 8.按临床症状有无分类，分为有症状心衰和无症状心衰
心衰主要有三大表现，四大异常， 三个不依靠
• 三大表现1.劳累性呼吸困难2.液体潴留3.劳 力下降 • 四大异常.呼吸异常.神经精神异常.消化异常. 味觉异常. • 三个不依靠是不依靠心率衡量是否心衰.不 依靠肺底湿罗音衡量有无心衰（肺动脉高 压时，肺血管循环丧失，淋巴循环代替）. 不依靠ST-T高低区分心衰