2016 IDSA 指南：曲霉病的诊断和管理（一）
2016-08-10
2016年6月，美国感染病学会(IDSA)发布了曲霉病的诊断和管理指南2016更新版，指南主要内容涉及：流行病学和感染危险因素，曲霉病的诊断，曲霉菌侵入性综合征，曲霉菌感染肺外疾病表现，侵袭性曲霉病的预防，曲霉菌感染的突破性管理，曲霉菌感染慢性和腐生症状，曲霉菌过敏等。现小编将主要推荐意见翻译如下：
感染的流行病学和风险因素
Ⅰ如何保护易感人群避免曲霉菌（IA）感染，哪些患者最易感曲霉菌？
推荐
1、院内异源造血干细胞移植接受者应处于保护环境中，以减少曲霉菌暴露（强推荐；低质量证据）。
2、这些保护措施应合理应用于IA风险增加的其它高度免疫抑制的患者，如接受诱导/再诱导治疗的急性白血病患者（强推荐；低质量证据）。
3、若医院内保护环境不可行，推荐患者入住私人房间，不与施工现场相连，不允许将植物或花带入患者房间（强推荐；低质量证据）。
4、建议合理预防，以降低IA高风险患者的曲霉菌暴露风险，包括避免园艺、施工或装修（强推荐；低质量证据）。
5、白血病和移植中心应对侵袭性感染患者进行常规监测。非高危患者的基线处发病率增加或发生侵袭性感染时，应及时评估在医院的来源（强推荐；低质量证据）。
曲霉病的诊断
Ⅱ如何确诊侵袭性曲霉病？ 6、在分子诊断工具未广泛用于临床实验室以前，建议提交足够的组织和液体标本，以同时进行组织病理学/细胞学和病原体培养检查。在分离到非典型病原体或担心耐药时，应使用分子诊断方法进行病原体鉴别（强推荐；低质量证据）。
核酸检测在临床样本检测中的价值是什么？
7、利用血液的聚合酶链反应（PCR）进行IA诊断尚未达成一致。
8、由于研究正继续，建议临床医生基于病例进行个体化治疗时，仔细选择PCR检测。临床医生应了解特异性检测的方法和性能特点，并能解读结果。使用PCR时，诊断结果应结合其它检测结果和临床背景（强推荐；低质量证据）。
半乳甘露聚糖和（1→3）-β-D-葡聚糖应如何用于曲霉病的诊断？
9、用于某些患者亚群时（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者），推荐血清和BAL半乳甘露聚糖（GM）作为成人和儿童患者诊断IA的精确标志物（强推荐；低质量证据）。
10、不推荐接受霉菌活性抗真菌治疗或预防的患者进行GM血液筛查，但可应用支气管镜样本（强推荐；高质量证据）。
11、不推荐实体器官接受者（SOT）或慢性肉芽肿病患者（CGD）进行GM筛查（强推荐；高质量证据）。
12、推荐IA高风险患者（血液恶性肿瘤，造血干细胞移植患者）进行（1→3）-β-D-葡聚糖血清分析，但并不特定于曲霉菌（强推荐；中质量证据）。
侵袭性肺曲霉病（IPA）的影像学诊断方法是什么？
推荐
13、不论胸片结果如何，临床疑诊IPA时，建议进行胸部CT扫描（强推荐；高质量证据）。
14、对于疑诊IPA的患者，不推荐进行常规对比CT扫描（强推荐；中质量证据）。当邻近大血管处有结节或团块时，推荐进行对比CT扫描（强推荐；中质量证据）。 15、建议进行胸部CT扫描，以评估IPA患者治疗至少2周后的反应；若患者临床病情恶化，提示进行早期评估（弱推荐；低质量证据）。当结节邻近大血管时，可能需要更频繁的监测（弱推荐；低质量证据）。
支气管镜检查在侵袭性肺曲霉病（IPA）诊断中的作用
16、建议对疑诊IPA的患者进行支气管镜并支气管肺泡灌洗（BAL）（强推荐；中质量证据）。显著的合并症，如重度低氧血症、出血和血小板输注难以治疗的血小板减少症，可能不利于BAL。外周结节性病变获得的BAL较低，所以应考虑经皮或经支气管肺活检。推荐使用标准的BAL方法，并使用BAL样本进行常规培养和细胞学检查，以及非培养方法（强推荐；中质量证据）。
Ⅲ 哪些药物可用于治疗和预防侵袭性曲霉病，包括药理注意事项，以及药敏试验的作用？
两性霉素B
17、两性霉素B（AmB）脱氧胆酸及其脂质体衍生物是伏立康唑不能使用时，感染曲霉菌的初始选择和抢救治疗。但是，AmB脱氧胆酸在一些来源受限的、无替代药物可用的场所中应保留使用。AmB脱氧胆酸脂质体应考虑用于唑类药物有禁忌症或不能耐受的场所中（强推荐；中质量证据）。
18、AmB雾化制剂考虑用于长期中性粒细胞减少患者和肺移植患者的曲霉菌感染预防（弱推荐；低质量证据）。
棘白菌素
19、棘白菌素可有效用于IA的抢救治疗（单药或联合用药），但不推荐单药进行IA常规初始治疗（强推荐；中质量证据）。
三唑类
20、三唑类是大多IA患者治疗和预防的最优选择（强推荐；高质量证据）。 21、对于接受基于三唑类治疗的IA患者，延长唑类药物或与三唑类药物相互作用的其它治疗，组委会建议一旦患者达到稳定状态，应进行治疗药物监测（TDM）。中等数量的伊曲康唑，伏立康唑和泊沙康唑混悬液数据说明这种方法可能有益于加强疗效和评估未达到药物暴露的治疗失败率，并最大限度地减少唑类药物的潜在毒性（强推荐；中质量证据）。
22、临床医生应获得唑类抗菌药物的血清药物浓度和潜在的相互作用药物，如环孢素，他克莫司，西罗莫司（和其它CYP3A4底物，如酪氨酸激酶抑制剂）浓度，以优化疗效，并避免潜在的药物相互作用毒性（强推荐；中质量证据）。
联合抗真菌治疗的临床前和实验室评估
23、一些临床前研究显示，多烯类或唑类联合棘白菌素类有增加或协同作用。但是，临床前和体外实验的各种研究设计和矛盾结果导致结果解读的不确定性（弱推荐，低质量证据）。
何时进行抗真菌药敏试验，如何对结果进行解读，以及对治疗的影响？
24、不建议对初始感染是分离的菌株进行常规的抗真菌药敏试验（AFST）。使用参考方法的曲霉菌AFST方法保留用于疑似感染唑类耐药株或对抗真菌药无反应，或进行流行病学调查时。
侵袭性曲霉病综合征
Ⅳ 治疗侵袭性曲霉病临床表现的推荐治疗方案和辅助治疗措施是哪些？
25、推荐使用伏立康唑进行初始治疗（强推荐；高质量证据）。
26、对高度疑似IPA的患者尽早进行抗真菌治疗是必要的，同时进行诊断评估（强推荐；高质量证据）。
27、替代疗法包括脂质体AmB（强推荐；中质量证据），艾沙康唑（强推荐；中质量证据），或其他AmB脂质体（弱推荐；低质量证据）。
28、伏立康唑联合棘白菌素可以考虑选择性用于已诊断为IPA的患者（弱推荐；中质量证据）。 29、不推荐使用棘白菌素进行初始治疗（强推荐；中质量证据）。白霉素类（米卡芬净或卡泊芬净）可用于唑类和多烯抗真菌药物禁忌使用的场所（弱推荐；中质量证据）。
30、推荐IPA的治疗至少持续6-12周，大部分依赖于免疫抑制的程度和持续时间，疾病部位，和疾病改善证据（强推荐；低质量证据）。
31、后续需免疫治疗的已经成功治疗的IPA患者，应开始二级预防以防止复发（强推荐；中质量证据）。
辅助措施和免疫调节：应何时撤销免疫抑制药物，或附件的集落刺激因子或粒细胞输注，考虑进行侵袭性曲霉病的治疗？
32、如果可行，建议将降低免疫抑制剂剂量，或完全消除作为抗曲霉病的一部分（强推荐；低质量证据）。
33、中性粒细胞减少的患者诊断或疑似IA时，可以考虑使用集落刺激因子（弱推荐；低质量证据）。关于粒细胞集落刺激因子 vs 粒细胞巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的价值证据不足。
34、中性粒细胞减少的IA患者，难以治疗或对标准治疗无反应时，可考虑进行粒细胞输注，预期的疗程超过1周（弱推荐；低质量证据）。
35、推荐重组干扰素γ用于慢性肉芽肿性疾病（CGD）患者的预防（强推荐；高质量证据）。其作为IA附加治疗的获益目前未知。
36、清创术易行的局部病变（如侵袭性真菌鼻窦炎或局灶性皮肤病）可考虑进行手术（强推荐；低质量证据）。
如何使用生物标志物评估患者对治疗的反应？
43、基线处GM升高的亚组患者（血液系统恶性肿瘤，HSCT），可适当监测血清GM以监测疾病进展和治疗反应，并预测预后（强推荐；中质量证据）。