复杂性结石合并急性梗阻性肾积脓的微创治疗
Objective:To discussing the security and therapeutic
effect of percutaneous nephrolithotomy of complexity
Calculi with acute urinary tract obstruction with
pyonephrosis.Methods:The clinical
characteristics,diagnosis of complexity calculi with
urinary tract obstruct complicated with pyonephrosis in
19 cases were reviewed.The 19 cases,after
antiinflammatory and countershock,underwent PCNL for the
first stage.Results:All 19 cases were treated
successfully.The total stone-free rate was nearly
100%.The average operation time was 76
minites.Conclusion:PCNL is a safety and effective method
to treat acute urinary tract obstruction with
pyonephrosis in the first steage.
s Pyonephrosis;Percutaneous nephrolithotomy
上尿路结石
合并感染，易形成肾积脓，细菌入血，导致感 染性休克，严重者破坏肾功
能［ 1］。若合并其他内科基础病， 如糖尿病，长期服用免疫抑制剂，甲
状旁腺功能亢进，贫血，冠 状动脉性心脏病，慢性阻塞性肺疾病等。可增
加病死率。 2009 年3月〜2011年12月收治复杂性结石合并肾积脓致感
染性休克 患者19例，经I期行一侧微创治疗，效果满意，报告如下。
资料与方法
本组患者19例，男9例，女10例；年龄40〜79岁，平均
63
岁；均有泌尿系结石史6个月〜25年。6例患有糖尿病，9例 曾行体外冲
击波碎石。发病时间 3〜 10 天。均有寒战高热，一侧 或双侧肾区叩击
痛， 体温均》40C,血白细胞（13〜30） X 109/L , B超、KUB IVP、
CT提示双侧多发（铸型）结石8例，肾结石合并 单侧输尿管结石 4
例，
双侧输尿管结石 4例。
方法：予抗炎补液治疗 1 0 〜 1 4天及对症处理，控制血糖。
行尿培养及血培养。完善 B超、KUB IVU、CT了解结石的大小 位置各盏
积水情况及肾周情况。 患者一般情况稳定， 择日手术治 疗。双侧肾结石
者， 先处理容易取出安全的一侧， 有症状的一侧， 积脓一侧。肾结石合
并同侧输尿管结石，先行输尿管镜碎石术， 再行经皮肾镜。 双侧输尿管
者同时行输尿管镜碎石术。 先采用全 身麻醉，麻醉满意后取膀胱结石
位。行膀胱镜检查，其中 4 例合 并左侧输尿管结石， 先行输尿管镜检
查， 先行输尿管结石气压弹 道碎石。置F5输尿管导管，接生理盐水持续
滴注，至人工肾积 水。改为俯卧位， 超声检查， 确定穿刺目标肾盏。
使用 urovision 肾穿刺套装器， 超声引导下穿刺置入导丝， 筋膜扩张
器逐级扩张 至F16,然后改为金属套叠扩张器扩张至 F24,置入肾镜，撤出
导丝。观察结石及各肾盏情况，并送检培养。使用瑞士 EMS第四
代碎石清石系统，打碎并吸出碎石，肾内结石清理完毕，拔除输 尿管导
管，顺行导入 F6COO双J管，撤出肾镜，置F14肾盂造 痿引流。手术后
5〜7天，肾造痿及尿管变淡红色，无脓液引出， 无发热，复查KUB如D-
J管位置好，可拔除肾造痿，观察1
天， 无发热腰疼， 拔除尿管出院。
术后 2 〜 6周膀胱镜下拔除 D-J 管。
结果
19 例术前尿培养， 1
例无菌落发育，余结果均阳性，分别 为大肠
埃希菌 9 例，肺炎克雷白菌 3 例，铜绿假单孢菌 3例，奇 异变形杆菌
1 例，粪肠球菌 1 例，金黄色葡萄球菌 1 例。血培养 2
例为大肠埃希
菌， 1 例为铜绿假单胞菌，余阴性。
均在膀胱镜下插管成功，在B超引导下行经皮肾镜取石术，
I
期单侧碎石成功。复查KUB提示结石基本取净，术后留置肾造 瘘管引
流脓液。 3例术后 7天内引流清亮，拔除。 1例术后脓液 持续引出，抗
炎治疗 14 天后拔除。术后行尿培养， 1 例为铜绿 假单孢菌，菌落数
10万；1 例为粪肠球菌，菌落数 10万。余培 养阴性。 3
例术后体温正
常， 1 例术后发热，持续引流，根据尿 培养应用敏感抗生素后体温正
常。住院时间 21〜35天，平均 29 天。
术后复查KUB结石基本取净，术后定期观察随访。
讨论
上尿路结石导致同侧肾梗阻性积脓，使肾盂内高压的脓液 渗入肾实
质，形成脓性炎症及肾实质脓肿， 最终导致肾实质破坏， 患肾功能丧
失。 严重细菌及毒素入血至全身， 出现严重的全身中 毒症状，甚至弥散
性血管内凝血及休克［ 1］。
老年人抗感染力低下，常合并糖尿病、高血压、冠心病、 慢性阻塞
性肺疾病、肥胖等内科疾病，使病情更加凶险。对手术 耐受性差［ 2］，
早期可出现感染性休克，急性肾功能衰竭，导 致患者死亡。
肾积脓临床表现多种多样，常易误诊为急性肾盂肾炎、阑 尾炎、肠
梗阻、肾周脓肿、肾肿瘤、胆石症等，误诊率高达 50%。 临床症状、 实
验室及影像学检查均不能区别脓肾和肾积水， 只有 肾穿刺才是惟一的确
诊方法。 患者有反复发作肾绞痛史， 高热不 退，尿急， 尿频，尿痛，
患肾区叩痛阳性， 使用抗生素效果不佳， 应考虑本病。 “脓液分层现
象”是肾积脓特有的疾病特征。 由于 肾盂肾盏中的脓液密度高于肾盂尿
液密度，故在静息体位 B 超、
CT
中，脓液呈现分层分布的特征。临床症状体征及影像学方法， 结合膀胱
清洁试验可以有效地提高诊断率。 肾穿刺抽出脓液， 即 可确诊肾积脓。
直到 20 世纪 80年代早期，肾切除术仍是梗阻性肾积脓的 主要治
疗方法，存在围手术期并发症多、病死率高的问题。曾报 道，国内肾切除
率达45%- 87%随着泌尿外科腔内技术的飞速 发展及设备的不断更新， 对
于梗阻性肾积脓治疗方法多样化， 肾 切除率显著下降。及早解除梗阻，
通畅引流，减低患侧肾盂的压 力，最大限度地保护肾功能， 已成为目前
治疗梗阻性肾积脓的原 则［ 3］。经皮肾镜已经成为肾结石的主要治疗方
法，部分取代 了传统的开放手术［ 4］。
急性发作型结石性肾积脓， 由于发病时间短， 解除梗阻后， 肾皮
质血运改善，肾功能多可恢复，保肾手术是可行的。脓肾的 早期诊断和治
疗对于防止肾功能的永久性损害和避免败血症的 发生十分重要，一旦确
诊，应立即引流和抗感染。 PCNL与输尿
管镜碎石术及体外冲击波碎石是目前治疗上尿路结石的主要治 疗方法
［ 5］。
上尿路梗阻并发肾积脓单用抗生素治疗常难 以奏
效，而是否保留肾脏视肾功能而定。若患肾皮质菲薄，呈囊 袋状，已完全
丧失功能，且患者身体情况可耐受手术，应考虑I 期肾切除。若全身情况
较差，不能耐受手术打击，可先行肾造瘘 引流脓液，抗炎补液治疗，待全
身情况好转再行手术切除。若肾 脏功能残存，有保留价值，应尽量保留。
从B超、CT上看，此19例患者肾脏皮质存在，肾图提示 肾脏功能
存在，故有保留肾脏的价值。此 1 9例术前均应用敏感 抗生素抗炎及补
液治疗 7〜14天，身体一般情况可以耐受手术， 均行I期经皮肾镜取石
术。
对于脓肾患者，1期行经皮肾镜取石术应持谨慎的态度， 在置入肾
镜操作的过程当中， 为了使视野清晰， 增加穿刺成功率， 应用高压水
泵， 这样使肾盂内的压力显著升高， 脓液中的细菌可 经过肾盂反流入血
液， 造成感染扩散。 术中肾盂内压一般 20mmHg 左右，但波动极大，极
限高值可达 200mmH，g 而肾盂内压达 100cmH2O即可发生严重的灌注液
外渗［6］。如碎石时间稍长， 极易造成感染性休克，表现为血压低，心
率快，血氧饱和度低， 予输血、补液、升压药物后反应迟钝，血红蛋白迅
速下降，随后 出现高热，感染性休克，术中出血，故实施I期经皮肾镜的
取石 的患者，身体条件应该良好，结石易于短时间取出，注意控制灌 注
压。复杂性结石不宜持久操作， 而应分期进行， 缩短手术时间。 操作轻
柔，减少感染、出血并发症的发生。本 19例行I期取石， 未出现大出
血、感染性休克、脓肿播散。
经皮肾镜取石治疗结石性梗阻性肾积脓，具有安全有效， 迅速解除
肾梗阻，最大程度保存和恢复肾功能，创伤小，术后恢 复快的优势。但应
根据患者的情况，选择I期或分期取石［ 7: