吉林省生命与安全教育学会个人会员申请表
姓 名 性 别 出生年月
研究方向 教授学科 政治面貌
工作单位 职 务 职 称
通讯地址
联系电话 移动电话
电子信箱 邮政编码

主要管理、
教学及
教育科研成果

申请人：

申请人所在
单位意见

（签章） 申请人所在分会意见 （签章）

吉林省生命与
安全教育学会
审核意见
（签章）

批准入会时间 年 月 日
会员编码 存档备注

注：1. 本表填写一式2份，上交文本即可。
2. 请提供申请人标准小二寸近照2张，背面写上单位与个人名字粘于表上（制会员证用）。