临床经验
同步电复律治疗瓣膜手术后室上性心动过速的疗效
和安全性
韩劲松韩宏光尹宗涛李新民
室上性心动过速(简称室上速)是体外循环瓣膜成形或替换术后一种较为常见的需要治疗的心律失常,终止室上速发作的方法有刺激迷走神经、药物治疗、导管消融治疗、直流电转复等。

刺激迷走神经很难奏效;导管消融属有创治疗,不作为首选方法;大多数抗心律失常药物对循环功能均有不同程度的抑制作用,甚至有导致心脏停搏的严重后果。

而直流电复律比药物复律疗效迅速而可靠,且副作用少。

本文对1990年1月至2009年12月沈阳军区总医院心血管外科心脏瓣膜手术后发生室上速行同步电复律治疗的56例患者的临床资料进行回顾性分析,以探讨同步电复律治疗瓣膜成形或替换术后室上速的疗效和安全性。

一、资料与方法
1一般资料:本组56例,男32例,女24例。

年龄21~50岁,平均(3510)岁。

体重45~85kg ,平均(6516)kg 。

所有患者均在全麻、中度低温、体外循环下手术,其中二尖瓣成形(MVP )3例,MVP +三尖瓣成形(TVP )5例,二尖瓣置换(MVR )33例,主动脉瓣置换(AVR )2例,MVR +AVR 2例,MVR +T VP 10例,MVR +AVR +TVP 1例。

所有患者均已脱离呼吸机辅助。

2方法:所有患者均返IC U,应用Agilent 多功能监护仪进行持续心电监测,随时记录心律失常发生情况及电复律前后心律、心率的变化。

同时,通过监护仪无创血压监测系统15~30m i n 对患者血压进行测定并作记录。

监测动脉收缩压、心率、末梢血氧饱和度(Sp O 2)、动脉血气等。

常规开放静脉通道,准备抢救器械及气管插管。

缓慢静脉注射异丙酚15~25m g/kg ,总量80~120m g ,观察患者反应。

患者进入朦胧状态时,行胸外同步直流电复律,1~2J/kg 。

疗效判断标准:有效:室上速终止,心室率<100次/m i n ;无效:心室率不减慢。

3统计学分析:数据以均数
标准差(x s)表示,组间比较采用t 检验,P <005为差异有统计学意义。

二、结果
本组电复律后有效55例(982%);无效1例(18%),此例结合胺碘酮静脉泵入12h 后心室率得到控制。

电复律前心率平均(145
28)次/m i n ,电复律后心率平均(7516)次/m i n ,电复律前后差异有统计学意义(P <005)。

电复律前平均动脉收缩压(11222)mm Hg ,电复律后(10219)mm H g ,电复律前后差异无统计学意义(P >005),表明瓣膜术后患者应用电复律治疗室上速对血压影响不明显。

电复律后均未出现不良并发症,顺利出院。

三、讨论
瓣膜成形或替换术需要在体外循环心内直视下进行,由于存在缺血再灌注损伤,术后易出现各种形式的心律失常。

室上速是指冲动形成部位或折返环路位于希氏束分支以上的一组快速性心律失常,是瓣膜手术后一种常见的心律失常。

室上速虽非致命性的心律失常,但发生后可能使心功能恶化、血流动力学不稳定,对瓣膜手术后早期病情恢复极为不利。

例如,瓣膜成形术后患者可能因长时间心室率过快,引起局部缝线撕裂的危险致成形手术失败。

若不缓解,患者会感到心悸、呼吸困难、乏力或胸痛等症状。

室上速心室率超过180次/m i n ,心排血量减少,导致血压下降甚至休克。

因此,瓣膜手术后出现室上速应给予积极的处理。

指南认为,室上速若血流动力学不稳定,最有效的处理方法是直流电转复[1]。

同步直流电复律由Lo wn 等[2]于1962年首先应用于临床。

同步是指将电击与心脏自身R 波电活动同步化,以保证电刺激不出现在心室电活动周期的易损期,即用一定能量产生有效的电流脉冲通过心肌,使心脏瞬间几乎全部处于除极状态,造成瞬间停搏,打断或消除异位兴奋灶,使心肌各部分活动相位一致,就有可能使自律性最高的窦房结重新起搏心脏,控制心搏,转复心律[3]。

直流电复律有经胸直流电转复、心内直流电复律和经食道直流电复律等方法,其中经胸直流电转复方法操作简便,所需时间短,成功率高。

我们体会瓣膜术后应用同步电复律治疗室上速安全有效:(1)采用异丙酚麻醉较为安全、效果确实。

电复律要求操作时间短暂,有一定深度麻醉,使患者充分镇静,无痛感和有短暂的遗忘。

异丙酚是一新型的静脉全麻药,具有起效快,时效短,苏醒迅速而平稳,术后恶心、呕吐发生少等优点。

而且异丙酚对窦房结功能无抑制作用。

虽然异丙酚对呼吸有抑制作用,但只要注射缓慢,一般无呼吸并发症发生,本组无1例出现呼吸抑制并发症。

(2)电复律过程不复杂,易于掌握。

(3)大多数患者电复律后无明显不适,病情较为稳定,无任何不良并发症出现。

血压、末梢血氧饱和度等均未出现明显变化。

心肌酶谱虽有短暂增高,但均能在3d 内恢复,电复律时电流对心肌细胞造成的损害是一种轻度的、可逆的损伤。

(4)电复律成功率较高。

DO I 3j 656作者单位6沈阳军区总医院心血管外科
通讯作者韩劲松,j 6@:10.877/c m a ..is sn .174078.2011.08.00
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本组即刻成功率为982%,余1例在应用胺碘酮静脉泵入12h后心室率也得到有效控制。

为了达到较好的复律效果,还需注意以下细节:(1)要选择适合电复律的病例,既往有束支传导阻滞、房室传导阻滞的病例不宜行电复律治疗,并除外血容量不足的因素。

(2)复律前准备要充分:复律前8h禁食、水,预防麻醉后呕吐等副反应。

避免酸碱、离子失衡,如化验异常,不要急于复律,要及时纠正后再进行。

电复律后部分患者可能因窦房结被抑制而出现窦性心动过缓、窦性静止,故复律前应做好保护性措施,准备好阿托品、异丙肾上腺素等急救药品及抢救器材,开放静脉通道。

本组因准备充分,均未出现不良后果。

(3)接通复律器电源,确保处于同步状态。

(4)同步电击必须选择QRS波直立R波振幅最大的导联。

(5)复律时电击板要直接与胸壁良好接触,在患者呼气末放电,可减少电极板间的空气量,从而降低经胸阻抗。

(6)复律后可配合胺碘酮,以提高电复律的成功率。

本组1例电复律后无效,经胺碘酮静脉泵入12h后室上速消失。

(7)导电糊涂抹均匀以防皮肤灼伤。

(8)低能量电击,不可盲目加大能量,以防心肌损伤[4]。

总之,心脏瓣膜手术后发生室上速行同步电复律治疗安全有效,成功率高,不良反应少。

在经过充分的准备和抗心律失常药物的协同应用下,把握好同步电复律的时机,可收到良好的临床效果。

参考文献
[1]中华医学会心血管病学分会,中国生物医学工程学会心脏起搏与心电生理分会,中华心血管病杂志编辑委员会,等.室上性快速心律失
常治疗指南.中华心血管病杂志,2005,33:215.
[2]Lo wn B,Neu m an J,Amarasi ngha m R,et a.l C o m paris on of alt ernati ng curren t w i th d irect el ectro sho ck across t he clo sed chest.Am J Card i o,l
1962,10:223233.
[3]蒋建,于金德.现代急诊内科学.2版.北京:科学出版社,2005:7881.
[4]冯文化,冯云枝,杜朝阳.心脏电复律与心肌损伤的关系.实用电生理杂志,2000,9:390.
(收稿日期:20110311)
(本文编辑:张岚)
韩劲松,韩宏光,尹宗涛,等.同步电复律治疗瓣膜手术后室上性心动过速的疗效和安全性[J/CD].中华临床医师杂志:电子版,2011,5 (8):24522453.。