铜绿假单胞菌感染分布和药敏分析 余清源1 ，刘捷2 （1.利川市人民医院检验科，湖北 利川 445400 ; 2.利川市疾控中心，湖北 利川 445400 ）
摘要 ：目的 分析利川市人民医院铜绿假单胞菌临床分离株的分布情况及其对常用抗菌药物的敏感性，为临床抗感染治疗提供依据. 方 法 药敏试验采用纸片扩散法，数据统计采用WHONET5.6统计软件处理。结果 98珠铜绿假单胞菌中，来源于痰及咽拭子占73%，创口分泌物标本占18.9%，尿液标本占5.4%，血液标本占2.7%，科室分布主要见于重症医学科占29.7%，呼吸内科占18.9%。药敏试验结果显示对哌拉西林耐药率最高，达75%，对亚胺培南耐药率最低，为14.6%。分离到的98珠铜绿假单胞菌有3珠为泛耐药珠，占3.06%。结论 临床分离到的铜绿假单胞菌主要来源于痰及咽拭子标本，以重症医学科和呼吸内科为主，耐药性严重，而且存在泛耐药株，因此在预防医院感染和临床抗感染治疗中，应根据药敏结果合理使用抗生素，减少耐药株的产生。 关键词 铜绿假单胞菌 标本分布 耐药性
铜绿假单胞菌是革兰氏阴性非发酵菌，广泛分布于自然界，尤其是潮湿地带，在医院环境中也广泛分布，该菌为机会致病菌，但对抗菌药物有天然抵抗力，随着抗生素的大量使用，已成为院内感染的主要病原菌之一。其在不同地区医院间的耐药性相差较大,治疗所引起的感染非常困难。为了解本院铜绿假单胞菌的临床分布和耐药特征现状，为临床合理使用抗生素提供依据，本文对2012年1月~12月临床分离到的98株铜绿假单胞菌进行分析，现将结果报道如下。
1 材料与方法 1.1 菌株来源 收集2012年1~12月自本院住院患者送检的各种临床标本中分离到的铜绿假单胞菌，去除同一患者重复菌株，共98株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922和铜绿假单胞菌ATCC27853，均来源于卫生部临检中心。 1.2 培养基 药敏试验用MH琼脂粉和尿培养使用的MAC琼脂粉均购自英国OXOID公司，血琼脂平板经过质控株大肠埃希菌和铜绿假单胞菌验证均合格。 1.3 抗菌药物药敏纸片 哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南、庆大霉素、头孢吡肟、替卡西林、氨曲南、环丙沙星药敏纸片均购自英国OXOID公司。 1.4 细菌鉴定 细菌培养和鉴定严格按照《全国临床检验操作规程（第三版）》方法进行操作，采用法国梅里埃VITEK2 Compact全自动细菌鉴定仪鉴定，鉴定值在95%以上，同时结合传统生化反应补充试验作出鉴定。 1.5 药敏试验方法 按照美国临床实验室标准化协会（CLSI）2011年推荐的纸片扩散法测试铜绿假单胞菌对临床常用抗菌药物的敏感性。 1.6 结果判读和数据分析 药敏试结果依据CLSI 2011年标准判定耐药、中介和敏感。 数据统计采用WHONET 5.6统计软件处理分析。
2 结果 2.1 铜绿假单胞菌在临床送检的各类标本中的分布情况 该院临床分离到的98株铜绿假单胞菌主要来自痰液或咽试子、分泌物、脓液、尿液、血液等标本。其中痰液或咽试子标本中分离菌株最多，共72珠（占73%），分泌物标本19珠（占18.9%），尿液标本5珠（占5.4%），血液标本3珠（占2.7%）。 2.2 铜绿假单胞菌在临床各科室的分布情况 菌株分布于重症医学科29珠（占29.7%）， 呼吸内科18珠(占18.9%)，神经外科14珠（占14.3%），普外科12珠（占12%）‘ 2.3 铜绿假单胞菌药敏试验结果 药敏试验结果显示铜绿假单胞菌对青霉素类哌拉西林耐药率最高，达75%，对阿米卡星和亚胺培南耐药率最低，分别为15.4%和14.6%。对庆大霉素和头孢吡肟的耐药率分别为18.9%和24.1%。对头孢他啶、替卡西林、氨曲南、环丙沙星的耐药率均在30%以上，见表1。 表1 98株铜绿假单胞菌对9种抗菌药物的药敏试验结果（%） 抗菌药物 耐 药 中 介 敏 感 哌拉西林 75 2 20 阿米卡星 15.4 3.2 81.4 亚胺培南 14.6 12.6 72.8 庆大霉素 18.9 0 81.1 头孢吡肟 24.1 31.1 44.8 替卡西林 56.6 27.5 15.9 氨 曲 南 37.2 1.1 61.7 环丙沙星 61.8 24.8 13.4 头孢他啶 57.1 17.9 25
2.4 泛耐药铜绿假单胞菌的检出 98株铜绿假单胞菌中发现3株为泛耐药铜绿假单胞菌，占3.06%。均由重症医学科检出。
3 讨论 铜绿假单胞菌天然对多种抗菌药物耐药，而且生存能力很强，在自然环境和医院环境中广泛分布，是医院感染常见的条件致病菌之一，患代谢性疾病、血液病和恶性肿瘤的患者，以及术后或某些治疗后的患者易感染本菌。 本次研究数据显示本院铜绿假单胞菌主要分离自痰液或咽试子、分泌物、尿液、血液临床标本，其中痰液或咽试子标本中分离菌株最多，所占比例最大，为73%，其次是分泌物占18.9%和尿液标本（占5.4%），提示铜绿假单胞菌是引起呼吸道感染的主要致病菌之一。临床科室以重症医学科最常见（占29.7%），其次是呼吸内科 (占18.9%)、神经外科（占14.3%）等科室，与文献报道[1]相近，而且提示与机体免疫能力有关。重症医学科、呼吸内科的患者多为存在严重基础疾病，病程较长，多有长期应用广谱抗菌药物和肾上腺皮质激素的情况，常有器官插管等医疗措施，加上雾化通气、人工吸痰等支持治疗操作，使得感染的机会大大增加。所以对于存在以上相关危险因素的病患所处的医院环境应加强消毒隔离措施，减少各种侵袭性操作，注意医疗器械的灭菌和消毒，增强患者的免疫能力，从而有利于防止铜绿假单胞菌的感染与传播。 药敏试验结果显示，铜绿假单胞菌对哌拉西林、阿米卡星、亚胺培南、庆大霉素、头孢吡肟、头孢他啶、替卡西林、氨曲南、环丙沙星的耐药率分别为75%、15.4%、14.6%、18.9%、24.1%、57.1%、56.6%、37.2%、61.8%，与文献【1】统计数据比较有一定的差异。这可能与不同地区医院间用药习惯不同造成抗菌药物的选择性压力有关，铜绿假单胞菌对哌拉西林、替卡西林的耐药率分别为75%、56.6%，远高于文献【2】的报道，铜绿假单胞菌主要通过改变抗菌药物作用的靶位，如青霉素结合蛋白(PBPs)、DNA旋转酶等结构发生改变，从而逃避抗菌药物的抗菌作用。因本院该菌对青霉素类耐药率较高，因此青霉素类对治疗铜绿假单胞一般无效，曾有报道一些半合成的青霉素类抗生素，比如阿洛西林和哌拉西林对铜绿假单胞菌有很强的抗菌作用，其有效率约为80%，但本数据显示该菌对此也产生了严重的耐药性，应引起临床的重视。对环丙沙星的耐药率为61.8%，高于文献[3]的报道。铜绿假单胞菌对喹诺 酮类抗菌药物主要与细菌DNA促旋酶和拓扑异构酶的基因突变，导致拓扑异构酶的改变，使药物不能与酶DNA复合物稳定结合，加上主动外排系统功能增强有关。该菌对头孢他啶的耐药率57.1%，高于文献【4】的报道。第三代头孢菌素中的头孢他啶是经典的抗铜绿假单胞菌药物，但近年耐药菌株也在迅速增加。本组数据提示耐药株已过半，说明单纯的头孢他啶在治疗铜绿假单胞菌已无多大作用，但是该菌对第四代头孢的耐药率为24.1%，远低于第三代头孢，说明第四代头孢对耐第三代头孢的菌株治疗是有一定效果的。对阿米卡星和庆大霉素的耐药率为15.4%和18.9%.与文献[3]报道相当，铜绿假单胞菌对氨基糖苷类产生耐药的主要机制是病原菌产生氨基糖苷类钝化酶，包括氨基糖苷乙酰转移酶、氨基糖苷磷酸转移酶和氨基糖苷转移酶。其中3'-磷酸转移酶VI最多见.钝化酶催化氨基糖苷类抗菌药物氨基或羟基的共价修饰，导致氨基糖苷类抗菌素与核糖体结合减少而不能进入下一阶段发挥抗菌作用，使细菌在抗菌药物存在的情况下仍能存活。本组数据提示本院铜绿假单胞菌对喹诺酮类耐药状况相对较好，这与本院优先选择用药有关。对亚胺培南的耐药率最低为14.6%。亚胺培南对此菌的敏感性虽然很高，但由于它易致二重感染，同时它又是诱导酶产生的良好诱导剂，加上异常价格昂贵，故此，亚胺培南常作为治疗混合感染的二线用药，但是亚胺培南是治疗多重耐药铜绿假单胞菌的有效药物，严密监测铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率并控制其播散流行具有重要意义。 随着广谱抗菌药物的广泛应用，泛耐药铜绿假单胞菌株在临床检出也在增多。给临床抗感染治疗工作带来极大挑战，一般认为对碳青霉烯类耐药，并对氟喹诺酮类、氨基糖甙类及β-内酰胺类抗菌物同时耐药的铜绿假单胞菌称为泛耐药的铜绿假单胞菌，本组数据发现3株泛耐药铜绿假单胞菌，占3.06%，高于文献[3]的报道，均来源于重症医学科，且多为克隆传播[5]，与相关文献报道相近。因此加强消毒隔离等医院感染的控制措施极为重要。总之，为了提高抗菌治疗效果，
应经常监测本地区及本单位的铜绿假单胞菌菌对抗菌药物的敏感性及其耐药特性，并根据药敏试验有针对性地合理地选用抗菌药物，与此同时，改善卫生条件，严格执行消毒隔离制度，防止耐药菌的交叉感染，控制医院感染的发生率，也是一项非常重要的工作。
参考文献 [1] 张祎博，倪语星，孙景勇等，2009年中国CHINET铜绿假单胞菌细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2010.10（6）：436-440. [2] 王晓红等，多重耐药铜绿假单胞菌的临床感染分布及耐药性分析[J].Chinese General Practice,(2012)08-2583-03 ：378-391. [3] 张祎博，倪语星，孙景勇等，2010年中国CHINET铜绿假单胞菌细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2012.9（3）：316-340. [4] 王迁，马金群，铜绿假单胞临床感染分布及耐药特征分析[J].国际检验医学杂志，2012.33（16）:2041-01 [5]CoronaNakamuraAL,MirandaNovalesMG,LeanosMirandaB,etal.EpidemiologicStudyofPseudomonasaeruginosaincriticalpatientsandreservoirs[J].ArchMedRes,2009,32(3):238-242.