腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，使腰腿痛最常见的原因。

大多数腰痛合并坐骨神经痛是由腰椎间盘突出症引起的。

本病多发于青壮年，患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫。

脊柱的功能单位是运动节，运动节由上下两个椎骨及其间的软组织构成。

一个运动节可分成前后两部分，前部包括相邻椎骨的椎体、椎间盘和前、后纵韧带；后部包括相应的椎弓、椎间关节、横突、椎板、棘突和后纵韧带。

脊柱的椎骨有32块，因寰枢椎之间和骶椎、尾椎间无椎间盘，故椎间盘只有23个。

椎间盘的厚度以腰椎间盘最厚，约为9mm。

椎间盘由软骨板、纤维环、髓核三部分组成。

1.软骨板有透明软骨构成，覆盖于椎体上下面骺环中间的骨面，平均厚度约1mm，有许多微孔，是髓核水分和代谢产物的通路。

成人的软骨板为无血管无神经的组织，损伤时不产生疼痛，也不能自行修复。

软骨板于纤维环一起将胶状髓核密封，如软骨板有破裂或缺损，髓核可突入椎体，在X线片上显示椎体有压迹。

2.纤维环由含胶原纤维束的纤维软骨构成，位于髓核的四周，其周边部纤维附着于上下椎体的边缘，中层纤维附着在上下椎体的骺环，内层纤维附着于软骨板。

纤维环为较坚实的组织，其前侧和两侧较厚，后侧较薄。

纤维环的前部有强大的前纵韧带加强，后侧有后纵韧带，但后纵韧带较窄，且薄，在暴力较大时，髓核易向后方，特别是向后外方突出。

3.髓核是一种弹性胶状物质，为纤维环和软骨板所包绕，成人髓核位于腰椎间盘偏后，脊柱的运动轴通过此部，其弹性作用如弹簧，可减少脊髓与头部的震荡。

髓核中含有粘多糖蛋白复合体、硫酸软骨素和大量的水分。

随着年龄的增长，椎间盘逐渐退变，含水量随之减少，其弹性和张力减退，降低了抗负荷的能力，易受损伤。

椎间盘与神经根的关系腰3及腰4神经根皆自相应的椎体上1/3或中1/3水平出硬膜囊，紧贴椎弓根入椎间孔，在椎管内走行过程中不与同序数椎间盘相接触。

腰5神经根自腰4、5椎间盘水平或其上缘出硬膜囊，向外下走行越过腰5椎体后上部绕椎弓根入腰5骶1椎间孔。

骶1神经根发自腰5骶1椎间盘的上缘或腰5椎体下1/3水平，向下外走行越过腰5骶1椎间盘的外1/3，绕骶1椎弓根入椎孔。

腰椎间盘突出以腰4、5和腰5骶1平面的椎间盘突出发病率最高，且突出部位多在椎间盘的后部后纵韧带外侧，椎间盘的突出物主要压迫在此处或即将穿出硬膜囊的下一节的神经根。

如突出物较大或突出偏内时，也可压迫硬膜囊内的下一条神经根，使两条神经根同时受压。

一般情况下，腰3、4椎间盘突出压迫腰4神经根；腰4、5椎间盘突出压迫腰5神经根；腰5骶1椎间盘突出压迫骶1神经根。

但如腰椎间盘突出部位在后侧中央（中央型突出），或椎间盘纤维环完全破裂，髓核碎片脱入椎管（即破裂型或游离型突出），可使神经根和马尾神经广泛受压。

腰椎间盘突出症的病因一般认为腰椎间盘突出症是在椎间盘退出的基础上发生的，而外伤则常为其发病的重要原因。

腰椎间盘是身体负荷最重的部分，一般成人平卧时腰3椎间盘压力为20kg，坐起时为270kg。

正常椎间盘富有弹性和韧性，具有强大的抗压能力，可承受450kg 的压力而无损伤。

这一结构壮年时即可出现退变现象，由于髓核含水量减少及纤维环过度经受外力变弱，髓核突出交易发生，一般认为在20岁以后，椎间盘即开始退变，髓核含水量逐渐减少，椎间盘的弹性和抗负荷能力也随之减退。

日常生活中腰椎间盘反复承受挤压、屈曲和扭转等负荷，容易容易在腰椎间盘受应力作用最大处，即纤维环的后部由里向外产生裂隙，这种变化不断积累而逐步加重，裂隙不断加大，使此处的纤维环不断变为薄弱。

在此基础上，由于一次较重的外伤，或反复多次轻度外伤，甚至一些日常活动使椎间盘的压力增加时，均可促使退变和积累性损伤的纤维环进一步破裂，已变性的髓核组织由纤维环软弱处或破裂处突出，纤维环损伤本身可引起腰痛，而突出物压迫神经根或马尾神经，引起放射性痛，故有腰痛和放射性下肢痛，以及神经功能损伤的症状与体征。

腰椎间盘突出症的病理变化腰椎间盘突出症的病理变化过程，大致可分为三个阶段。

1.突出前期此期髓核因退变和损伤可变为碎块状物，或呈瘢痕样结缔组织；变形的纤维环可因反复损伤而变薄变软或产生裂隙。

此期病人可有腰部不适或疼痛，但无放射性下肢痛。

也有的人，原无病变，可因一次大的暴力引起髓核突出。

2.椎间盘突出外伤或正常的活动使椎间盘压力增大时，髓核从纤维环薄弱处或破裂处突出。

突出物刺激或压迫神经根即发生放射性下肢痛，或压迫马尾神经而发生大小便排出障碍。

在老年患者，可因椎间盘退变，整个纤维环变得软弱松弛，椎间盘可呈弥漫性向周围膨出。

在急性髓核突出期，受压的神经根常发生急性创伤性炎症反应，神经根充血、水肿、变粗和极度敏感，任何轻微刺激均可产生剧烈疼痛。

髓核突出的病理形态，可有三种类型⑴隆起型：纤维环部分破裂，表层完整，因局部软弱，退变的髓核经薄弱处突出，突出物多呈半球状隆起，表面光滑完整。

此型因后纵韧带和部分纤维环完整，突出物常可自行还纳，或经非手术疗法而还纳，临床表现呈间歇性发作。

但也可因外伤，如粗暴手法纤维环完全破裂，变为破裂型或游离型突出。

⑵破裂型：纤维环已完全破裂，退变和破碎的髓核由纤维环的裂口突出，突出物多不规则，有时呈菜花样或碎片状。

病程较长者，突出物易于周围组织粘连。

⑶游离型：纤维环完全破裂，髓核碎块经纤维环破口脱出，游离于后纵韧带之下，或穿破或绕过后纵韧带进入硬膜外间隙。

游离的髓核碎块有时可远离病变间隙，到达上或下一个椎间隙平面。

有时大块的纤维环髓核碎块脱出将椎管堵塞，造成广泛的神经根和马尾神经损害，个别病例髓核碎块破入硬膜囊造成马尾神经严重广泛损害。

破裂型和游离型突出因纤维环已完全破裂，突出物不能自行还纳或经手法还纳，只能采用手术处理，并应尽早解除对神经根和马尾神经的压迫，如处理过晚，神经受长期压迫发生变性和萎缩，则功能难以完全恢复。

3.突出晚期腰椎间盘突出后，病程较长，椎间盘本身和其他临近结构均可发生各种继发性病理改变。

⑴椎间盘突出物纤维化或钙化：突出物可纤维化呈瘢痕样硬块，和神经根、硬膜及周围组织粘连紧密，手术时难以分离，易损伤神经或撕破硬膜。

突出物也可钙化，钙化可以局限于突出物的周边或顶部，也可全部钙化呈骨样结节，在X线片CT扫描图像可见异常钙化影。

⑵椎间盘整个退变：纤维环皱缩，椎间隙变狭，椎体上下面骨质硬化，边缘骨质增生，形成骨赘。

⑶神经根和马尾神经损害：由于椎间盘突出物的刺激压迫，受累神经根在早期发生急性创伤性炎性反应，呈充血、水肿、变粗，异常敏感。

如长期压迫，神经根可发生粘连，神经下位可变性和萎缩，其支配区运动、感觉丧失。

中央型突出压迫马尾神经，常有大小便功能障碍。

处理过晚损害难以回逆，神经功能难以完全恢复。

⑷黄韧带肥厚：为继发性病变。

黄韧带正常厚度为2-4mm，腰椎间盘突出症要追生理前凸往往消失或呈后突畸形，使黄韧带经常处于紧张状态，张力和应力增加，黄韧带由适应性增厚，成为对椎管占位，为导致中央椎管狭窄的重要因素，压迫硬膜囊；侧方的黄韧带增厚，可造成侧隐窝狭窄，压迫神经根。

⑸椎间关节退变与增生：因椎间盘突出与退变，椎间隙变窄，椎间关节代偿性负荷增加，关节稳定性减弱，逐渐发生骨性关节炎，关节边缘骨质增生，可导致侧隐窝或椎间孔变窄，加重对神经根的压迫。

⑹继发性椎管狭窄：病程较长和年龄较大是腰椎间盘突出患者，常因椎管和黄韧带增厚、小关节突增生、椎体后缘骨赘形成等，形成继发性椎管狭窄。

椎间盘突出对椎管占位，也为椎管狭窄的重要因素，可更加重对神经根和硬膜囊的压迫。

常用检查方法及体征1.直腿抬高试验（Lasegue征）患者取仰卧位，检查者站在患者右侧身旁，一手握患者踝上方，另一手置于大腿前方保持膝关节伸直，然后将下肢徐徐抬高。

正常人直腿抬高度数的范围差别很大，因此应与健侧对比。

如直腿抬高受限并出现小腿以下的放射痛既为阳性。

腰椎间盘突出症患者直腿抬高试验阳性率高达87%。

一般椎间盘突出越大，神经根受压越重者，直腿抬高受限就越明显。

因此，本实验对诊断及治疗效果的判断均有较大的参考价值。

但直腿抬高阴性者不能否定腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的存在。

正常时神经根有一定的活动度，直腿抬高时组成坐骨神经的腰4--骶3神经根均受到牵拉向下移动一定距离，但不出现症状。

在腰椎间盘突出时，突出物压迫神经根或神经根有粘连，阻碍神经根的正常活动，直腿抬高到一定限度即可使受累的神经根紧张，已敏感的神经根受刺激或压迫加重，即产生神经根放射痛。

故在腰3.4，腰4.5和腰5骶1椎间盘突出症时，可以出现直腿抬高试验阳性，而腰1.2或腰2.3椎间盘突出时，不出现直腿抬高试验阳性。

2.直腿抬高加强试验（Bragard征）在上述直腿抬高的同一高度，再将踝关节用力被动背屈，使受累神经根进一步受牵拉，如神经根放射痛更加加剧，既为阳性，或在直腿抬高到一定高度致产生下肢放射痛时，将下肢稍微降低时放射痛消失，此时将踝关节被动背屈，如又引起放射性下肢痛，也是阳性。

次试验有助于鉴别直腿抬高受限是由神经根或是由髂颈束及腘绳肌紧张所引起。

因为踝关节背屈时可增加坐骨神经和腓肠肌的紧张，对髂颈束及腘绳肌则无影响。

3.健腿抬高试验（Fajersztajn征）方法与直腿抬高试验相同，当健侧下肢直腿抬高时引起患肢放射痛为阳性。

其机制是直腿抬高健肢时健侧的神经根袖牵拉硬膜囊向远侧及健侧移动，从而使患恻的神经根向远侧和向中线方向移动引起患恻腰痛和放射痛。

当椎间盘突出物位于神经根的内前方时，即可加重受累神经根的压迫而出现患肢放射痛。

如椎间盘突出物位于神经根的外前方，此试验为阴性。

4.屈髋伸膝试验（Kernig征）患者仰卧，屈髋屈膝各90°，徐徐将膝伸直，如出现放射性下肢痛既为阳性。

此试验的机制和意义与直腿抬高试验相同。

5.颈静脉压迫试验（Naffziger征）用手压迫一侧或两侧颈静脉1-3min。

如出现腰痛和放射性下肢痛既为阳性。

其机制是压迫颈静脉后，颈内静脉回流受阻，致脑脊液压力和椎管内压力增高，加重了对神经根的压迫，，因而出现放射性下肢痛。

但阴性者不能排除椎间盘突出。

6.仰卧挺腹试验7.股神经牵拉试验患者仰卧位，髋和膝关节完全伸直，将下肢抬起使髋关节过伸，如出现患肢大腿前方放射痛既为阳性。

上述动作可使股神经及其所组成的神经根增加紧张性，加重了对受累神经根的压迫。

在腰2.3和腰3.4椎间盘突出症可为阳性。

腰4.5和腰5骶1椎间盘突出症者此试验为阴性。

中医学对“腰椎间盘突出”很早就有概述。

《素问·脉要精微论》曰：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。

”《素问·刺痛论》中说:“衡络之脉令人腰痛，不可以俯仰，仰则恐仆，得之举重伤腰。

”又云：“内里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。

”《医学心悟》也说：“腰痛拘急，牵引腿足。