桂枝汤加减应用举例

大家好，我们接着上课。我们上次课的最后谈到了桂枝汤的加减应用举例，我们谈的第一个方证是桂枝加葛根汤证，桂枝加葛根汤的适应症主要治疗风邪在经，太阳经气不利的证候。它的临床表现是项背强几几，反汗出恶风。这样一个证候，由于风邪在太阳经脉，太阳经气不利的临床表现就以太阳病的头项强痛，头疼，项强，一直连接到后背拘紧不柔和。使用桂枝汤解肌祛风，调和营卫，加葛根以后，葛根在这个方子里作用有三：一是助桂枝汤解肌祛风，解表，这样增强了桂枝汤的发汗力量，所以桂枝加葛根的时候，就不用喝热稀粥了。当然还要盖被子保温。葛根的第二个作用是疏通经脉，疏通经脉中的邪气。葛根的第三个作用是生津液、启阴气来滋润经脉，因为凡是经脉不能滋润的证候，凡是经脉拘挛的证候都有津液不能滋润的因素。因此治疗经脉拘挛的证候时一定要注意保护阴液，而且必要的时候要加滋经、润燥、解痉这样的药物。所以葛根在桂枝加葛根汤中是一个非常主要的药物。这张方子，我们看它的药物组成和它的煎服方法。

打开讲义第二十二页，葛根四两，桂枝二两，芍药二两，生姜三两，甘草二两，大枣十二枚（擘），麻黄三两。应当说，桂枝加葛根汤中没有麻黄，那么原书为什么有麻黄呢？这也许是传抄的错误。所以这个方子应当没有麻黄，宋臣在校勘《伤寒论》的时候，就在这条后面加了一段按语。如果要有麻黄的话，它就是葛根汤的药物组成，而不是桂枝加葛根汤的药物。这个方子里是没有麻黄的。“上七味，以水一斗，先煮麻黄、葛根，减二升”，先煮麻黄、葛根，减二升，为什么呀？“先煮麻黄、葛根，减二升，去上沫”，因为这两个药都是辛散的，它采的都是新鲜的药，辛温燥烈容易伤阴，所以在煮麻黄、煮葛根的时候，要求先煮减少它的辛温燥烈这种特性。当然这个方子没有麻黄，所以就不存在先煮麻黄的问题了。当然在今天也不用葛根先煮，葛根在药方里，不知道存放了多长的时间，辛温燥烈的特性也没有那么严重。所以今天和其他药一块煮。“内诸药，煮取三升，去滓”，因此上面这个量也是三次治疗量。“温服一升”，一次吃一升。“覆取微似汗”，覆就是盖被子，盖被子来取微汗。“不须啜粥”，特别强调这个方子的发汗力量加了葛根也比较强了，不需要借热粥来助药力了。“余如桂枝法将息用禁忌”，剩下的就象桂枝汤方后所要求的那样。你看，桂枝汤法，余如桂枝法就是象桂枝汤方后所要求的那样。我们上几次课用了那么多的时间来强调桂枝汤方后那种护理的、服药的方法。一般具有普遍的意义，你看在这里就可以体现到。喝桂枝加葛根汤的时候，剩下的药后的护理方法就象桂枝汤方后那样。“将息”是什么意思？将者养也，将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，就是调养。将息就是调养。将就是养的意思，息就是休息。“将息”就是养息，养息就是调养。象桂枝汤方后那样进行调养。还有禁忌，那些饮食禁忌。因为桂枝加葛根汤的适应症毕竟也是表证，所以也要禁忌生冷的、不好消化的、对胃有刺激的这些饮食物。防止由于饮食不当，而把正气调向体内。饮食你吃了生冷的，不好消化的，对胃有刺激的，人体的正气就趋向于体内来消化这些食物，表气就不足。降低了人体的抗邪能力，所以得表证期间，要对这些饮食进行禁忌。

桂枝加葛根汤是由桂枝加葛根所组成的。我们今天在临床上用到什么病呢？首先在外感病，比方说病毒性感染而引起了项背部的肌肉痉挛的，用这个方子疗效特别的好。当然这种病临床上不太多见。我记得可能是1984年，我带着我们82级的同学，在怀柔中医院实习，一天

晚上十一点多，到病房实习的同学回到宿舍里（我已经睡觉了），把我叫起来，说：“老师，今天下午新收了个病人，现在病情很重，院长希望你去看一看。”我把衣服穿好就又到病房去了。我大体了解他的病情，这个病人从上千开始就发烧，开始又发冷又发烧，然后一侧胸锁乳头肌痉挛，这一侧胸锁乳头肌一痉挛，病人就往这边歪，把他送到医院后，我们同学在门诊就给他做按摩，这么一按摩他这边不痉挛了，但另一边痉挛，又往这边歪。然后把院长找去了，院长是神经内科的，是一个比较年青的专家。做了神经系统的检查，怀疑他脑血栓，

有脑血栓形成的可疑。就以脑血栓形成的早期打一个问号，就收住院了。收住院后，我们实习的同学对这个病人特别关心了，一看到这么歪着脖子，又给他做按摩。一做按摩又住这边歪，反反复复歪来歪去。后来医院在他入院以后给他输上青开灵，没想到青开灵输了一个多小时以后，双侧胸锁乳头肌都痉挛，项背部的经脉也痉挛。然后同学就按摩后脖子，按摩了半天还是不行，这样折腾来折腾去就到了十一点了。又发高烧，41.6度，这么痉挛着，眼睛

也往上看，院长也开始有点紧张。他说：“你们去叫郝老师吧。”我不知道下午收了这么一个人。我到病房一看，病人是一个四十多岁的女性，这个年龄得脑血栓的不多。另外她的主要症状最明显的就是颈肩的肌肉痉挛，而且有发烧，怕冷这些表证的现象。颅压不高，没有呕吐，没有剧烈的头疼，有头疼，但没有剧烈的头疼，我就觉得这不是一个太严重的病，我就给她开了桂枝加葛根汤。葛根用的是四十克，桂枝用的是十五克，白芍用的是三十克，实际上这就是桂枝加葛根汤把芍药的量加大了，我主要用来缓解肌肉痉挛。还有一些什么其他的药？当然桂枝汤中的所有的药我都用到了，其他的可能也加了什么鸡血藤呀，可能用到了这些药，我现在记不太清楚。我说：“现在你就想办法把这药煮上，现在就给她煮上吃了，现在不是输的青开灵吗？我到建议你把这青开灵去掉，因为她舌淡而不红，鼻流清涕，没有热象。青开灵就是安宫牛黄丸注射液，而逐渐通过制剂的改造改造而来的。它对于清热证、痰热内阻的证候有效，它是安宫牛黄丸的注射液。所以用上这个药一个多小时以后，整个颈部出现了肌肉的痉挛，这个药用得太凉了。建议把它撤掉。”那院长一听，就把输液给拔掉了。把这个安宫牛黄丸注射液（青开灵）给拔掉了，当然还给她输液。开完方子，我就回宿舍休息去了，第二天早上八点钟一上班，我就到病房去了。这个病人盘着腿坐在床上，穿着高领衫就这么待着。脖子也不转，但是不抽了。我说：“你怎么样啊？”她看见我居然笑了，说：“大夫，吃了您的药，大概也就是三十多分钟、四十多分钟左右，我那后背就象火烧的那么热，随后出了一身大汗。衬衣全湿了，背心都湿透了。脖子不抽筋了。”我说：“脖子不抽筋了，你怎么还这么待着呀？”她说：“我的脖子还疼。”我说：“为什么疼呀？”她把那领子一打开，这条皮下出血，这条皮下出血，然后我从她那后领子一看，后边整个都是皮下出血。我说：“这是怎么回事呀？”她说：“您那学生昨天给我按摩按的。”我们那个时候是二年级的同学，按摩手法大概也不太到家，可是治病心切，你一痉挛我就使劲捏，而弄得皮下出血。其实就这一付药，就只吃了这么一次，汗出热退，痉挛缓解。后来在医院里又住了三、四天才出院，为什么再住这三四天？你得让她皮下出血稍后吸收几天。不能一退烧就让病人走。后来院长还问我，说：“郝老师，您看这病人出院诊断怎么诊断？不能诊断脑血栓。”人家胳膊肘活动很好，我就说：“你就写病毒性感染项肌痉挛吧。”所以它治疗病毒性项肌痉挛可以说是立竿见影，立竿见影，效如浮bu„„。实际上这种病在临床上很少见。我这么多年来就见到了这

么典型的一例，它很少遇到。我们常常遇到的是什么呢？颈肩肌肉紧张综合症、颈椎病，这是知识分子常见的一个证候。尢其是现在搞电脑的人，每天坐在电脑跟前干这个，姿势不动，这个姿势很固定，所以颈肩肌肉紧张导致的头疼，颈椎病导致的颈肩疼痛，造成头疼，造成后头部疼痛，桂枝加葛根汤就是一个很好很好的方子。

我们怎么用呢？我一般是这样，葛根三十克，看情况，有时候用得少一点就二十克，不能低于二十克，葛根二十到三十克。桂枝十克，白芍三十克，白芍的量加大了，实际上就是桂枝加芍药汤，再加葛根汤。那么主要是白芍和甘草配合起来，酸甘化阴，缓解颈肩部肌肉的痉挛。用上这么几个药以后，炙甘草六到十克，炙甘草六到十克，生姜、大枣一般在治疗颈椎病、颈肩肌肉紧张综合征时不太用。而且我们还观察到一个什么问题呢？这些人坐在那里不动，肌肉紧张，气血活动不流畅，特别容易受风受寒，尤其是在夏天的时候，那个电脑的房间都是开着冷气，凉风到吹着，所以都有一种风湿的问题，活动活动就舒服了。所以我就常常加一点祛风湿的药，加哪两味药呢？威灵仙加上十克，秦艽加上十克。威灵仙十克，秦艽十克。所血失和以后常常有津液不能滋润，血液运行有点不畅的表现。所以我就又加上鸡血

藤三十克养血疏络。在一般情况下，就用这个方子，愿意的话再加上一点大枣，或者加一点生姜，这就是典型的桂枝加葛根汤，再加威灵仙、秦艽、鸡血藤，这么一个方子。缓解颈肩肌肉的紧张、痉挛有比较好的疗效。有很多人吃了这个方子之后呢，就出现颈项部的肌肉痉挛缓解了。如果是颈部骨质增生的，我常常还要用一点象牙梢放在胶囊里给他冲服。象牙梢本来是个外用药，它有去死骨的作用，但我还是提醒大家用这个药，大家还要在临床观察观察，特别是骨质增生的，疼痛很厉害的，我好象觉得有的病人加上象牙梢以后怎么加？装到胶囊里头。象牙梢就是象牙雕刻成以后剩下的渣滓。以后这个药就没有了，因为象是世界保护动物，象牙厂现在逐渐逐渐关闭了，我们现在还用药房里剩下的这些象牙梢，也用不了几年就没有了。所以如果要用的话，装在胶囊里。一个胶囊大概能装0.4克。那你每次冲服就

这么喝就可以了。就是冲服一个胶囊的象牙梢。对于有些颈椎病，颈肩疼痛的，这种病人，是骨质增生的有效。如果没有骨质增生，就是颈肩肌肉紧张，肌肉疼痛的，你不用象牙梢。这是桂枝加葛根汤在临床上的应用。

桂枝汤加减的第二个方子，是桂枝加厚朴杏子汤。原文第十八条，“喘家，作桂枝汤加厚相朴、杏子佳。”这句话的断句，我的观点是喘家，逗点，而不是喘家作，逗点。喘家作那是喘病发作。喘病发作不一定用桂枝汤，“喘家，作桂枝汤”是什么意思呢？是医生给病人开桂枝汤。作是一个谓语，主语都省掉了。在《伤寒论》里经常说：“作汤，作什么什么汤。”经常有这样的话。作桂枝汤就是医生给病人开桂枝汤。为什么要给病人开桂枝汤？是病人新得了太阳中风证，病人新得了太阳中风证。新得太阳中风叫“新感”。病人原来有多年的喘，这叫“素喘”，喘家就是平素有多年喘证的人。你看这素喘都成专家了，这就叫做喘家。喘家就是有多年喘病史的病人。这种病人新感中风以后，就容易引发肺气肃降宣发的失调，然后引发素喘的发作。所以这条讲的是新感引发素喘。这个时候你是治新感呢还是治老喘的？这个老喘喘了十几年二十年了，你能够立竿见影的有效吗？你必须治疗新感。治新感用桂枝汤，可是他毕竟有肺气不利的这种喘呀，所以要加厚朴、杏子比不加厚朴、杏子要好，为什么？加厚朴杏子加呀，这样的一个新感引发的病人你再给他用桂枝汤治疗的时候，加上厚朴杏子，兼以宽胸、利气、降肺、平喘。你不加厚朴杏子要好，所以是这样一个意思。这是桂枝加厚朴杏子汤的第一个适应证。

接着看43条，“太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。”太阳病，应当

发汗，泻下是一种错误的治疗。泻下以后，邪气陷于胸中，邪气陷于胸中，肺气不利，出现了轻微的喘，这是个什么证候呢？是个新感新喘，这是个新感新喘。新感用桂枝汤解肌祛风、调和营卫。由于风邪误下，误下风邪陷于胸中，使肺气不利，出现了新喘。那么肺气不利你用厚朴和杏子，宽胸、利肺、降气。同时也能治这个新喘。所以它再说“桂枝加厚朴杏子汤方之”。所谓主之就是这个病用这个方子是最恰当的。主者当也，主和当在古汉语音是接近的。我们现代汉语读起来主和当声音完全没有关系。在古音里它的音是相近的。主就是当的意思。就是应当。这个证候，新感引发素喘，新感而导致新喘。风邪雍肺所造成的这个喘，用桂枝加厚朴杏子汤，新感可以得到治愈，新的喘也可以得到治愈。所以它再说：“最适当用桂枝加厚朴杏子汤。”所以说：“桂枝加厚朴杏子汤主之。”你可见两条，第18条和第13条，它的证