临床诊断思维
➢ 诊断应建立在全面详尽的临床资料基础上
➢ 定位
定性
初步诊断
➢ 宜从常见病入手
➢ 注意排除对患者危害最大的疾病
➢ 较为复杂病例，需不断修正或者长期随访，才能形成最
终诊断
临床思维注意事项
重视病史采集和查体
➢ 采集病史时应全面，客观，实事求是 ➢ 重视首发症状以及各种症状体征在时间上的发生次序 ➢ 对于常见症状如头晕、头痛、偏瘫、感觉异常等，应重
表现
神经系统各部位病变特点
小脑病变
➢ 小脑蚓部损害：头部和躯干共济运动失调 ➢ 小脑半球损害：同侧肢体共济运动失调
神经系统各部位病变特点
间脑病变
➢ 丘脑病变：对侧半身深浅感觉缺失、自发性剧痛、感觉 过敏或过度、睡眠障碍
➢ 下丘脑损害：内分泌、自主神经功能障碍和代谢障碍
神经系统各部位病变特点
大脑基底核病变：肌张力障碍、运动异常、震颤
➢ 旧纹状体病变：肌张力增高和运动减少综合征 ➢ 新纹状体病变：舞蹈样动作（壳核病变）和手足徐动症
（尾状核病变） ➢ 丘脑底核病变 偏侧投掷运动
神经系统各部位病变特点
大脑半球病变
➢ 一侧大脑半球病变：病灶对侧中枢性面、舌瘫、偏瘫及 偏身感觉障碍
➢ 双侧弥散性损害：意识障碍 精神症状及智能减退、四肢瘫 或双侧锥体束征
点询问，并有针对性的检查
临床思维注意事项
➢ 一元论原则 尽量用一个病灶或一种原因去解释全部临床表现
➢ 合理使用辅助检查
✓ 辅助检查应服从于临床思维 ✓ 对一些价格昂贵或有创性的特殊检查，在选择时尚需考
虑费用-效益比或危险-效益比
临床思维注意事项
➢ 辅助检查结果与临床定位的分离现象
✓ 有些病理损害可以不出现临床症状和体征（如腔隙性脑 梗死）
病情演变
➢ 进行性加重（如肿瘤、变性） ➢ 逐渐好转（如脑血管病、炎症） ➢ 复发-缓解（免疫性） ➢ 反复发作性（如癫痫、偏头痛、周期性瘫痪）
病因学分类
➢ 感染性 ➢ 血管性 ➢ 脱髓鞘性 ➢ 免疫性 ➢ 中毒性 ➢ 变性
病因学分类
➢ 肿瘤 ➢ 外伤 ➢ 遗传性 ➢ 先天性 ➢ 代谢和营养障碍性
➢ 运动障碍的特点为下运动 神经元瘫痪
神经系统各部位病变特点
脊髓病变
➢ 横贯性损害：病损平面以下运动、传导束型感觉及括约 肌功能障碍
➢ 一侧脊髓损害 Brown-Sequard综合征
神经系统各部位病变特点
脑干病变
➢ 交叉性瘫痪 ：病变侧周围性脑神经麻痹和对侧肢体中 枢性偏瘫
➢ 交叉性感觉障碍 病变侧面部及对侧偏身痛温觉减退 ➢ 双侧脑干损害 两侧脑神经、锥体束、感觉传导束受损
➢ 刺激性病灶：痫性发作 ➢ 各脑叶损害各有特点
定性诊断
➢ 定性诊断是指确定病变的性质及病因 ➢ 须特别重视起病方式和病情演变特点
起病方式
✓ 突然（如卒中、外伤） ✓ 急性（如感染）：小时/天 ✓ 亚急性起病：天/周 ✓ （如转移瘤、脱髓鞘） ✓ 慢性或隐匿性起病：数月/年（如肿瘤、变性）
定性诊断
成的特殊组合
神经系统各部位病变特点
肌肉和神经肌接头：仅有运动障碍，多数近端肌肉 受累更重，表现为
➢ 受累肌无力 ➢ 肌萎缩 ➢ 肌肥大 ➢ 肌张力减低 ➢Байду номын сангаас腱反射减低或消失
神经系统各部位病变特点
周围神经病变
➢ 单神经病或多数单神经病表现为受累的周围神经支配区 范围内的运动、感觉及自主神经症状
➢ 多发性周围神经病表现为四肢远端对称性“手套”或 “袜套”样感觉障碍及肌力减退
✓ 有时影像学表现严重而临床症状和体征轻（如颈椎病）
➢ 病损的远隔效应
临床思维注意事项
➢ 假性定位体征 ➢ 长期随访与最终诊断 ➢ 首先排除器质性疾病 ➢ 先排除危害严重的疾病 ➢ 谨慎诊断不可治疾病 ➢ 循证医学 ➢ 重视共病
神经病学 第一章
绪论
复旦大学附属儿科医院 桂永浩
神经病学
第五章 神经系统疾病的诊断原则
浙江大学医学院附属第一医院神经内科 罗本燕 王康 唐敏
神经系统疾病的诊断原则
➢ 定位诊断 ➢ 定性诊断 ➢ 诊断中的临床思维
定位诊断
➢ 病变位于神经系统和骨骼肌的何处？ ➢ 病变的空间分布方式
✓ 局灶性：单一解剖部位损害可解释所有临床表现 ✓ 多灶性：大于1个以上部位病变，且病变部位分离 ✓ 弥散性：神经系统内的某个部分广泛性损害 ✓ 系统性：病变选择性损害一些功能系统或传导束，并形