分析诊断（三）
定性诊断：病因诊断
①血管性：急性起病，迅速达高峰。 ②感染性：急性或亚急性起病，数日
至数周达高峰。少数暴发性起病，数 小时至1天达高峰，伴有感染症状。
③脱髓鞘性：急性或亚急性起病，有
缓解－复发特点。
分析诊断（四）
④ 变性：起病隐袭，进展缓慢，主要侵
犯某一系统，如ALS、AD、PD
表现为周围性面神经麻痹伴有舌前2/3味觉
障碍及唾液腺分泌障碍，为鼓索神经受累； 伴有听觉过敏，病变多在镫骨神经以上
只表现为周围性面神经麻痹
面神经各节段示意图
面神经（2）
面神经麻痹基本表现
Facial Palsy (Bell’s Palsy)
Lower Motor Neuron
Syndrome
Triple W Sign — Wrinkle, Wink, Whistle
诊断分析注意事项
1、尽量用一个病灶来解释全部临床表现 即一言论原则。
2、首发症状往往是病变的始发部位。 3、临床上并非所有的体征均有相应的病
灶存在(颅高压时外展神经麻痹)，头 颅MRI有明确病灶但病人却无相应的 症状和体征（无症状性脑梗塞）。
神经系统损害症状（1）
缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。 释放症状：如锥体束损害后瘫痪肢体肌
液有
现它 重
白棘
有 疾 病 资 料
疾 病 相 关 资 料
要 有 助 诊 断 资
有 责 任 病 灶
细 胞 增 高
慢 波 等
料
认真进行体格检查
结节性硬化患者皮脂腺瘤
诊各针对 选 断种对重 择
疾高性要 正 病级详体 确 的检细征 辅
基查检应 助
础无查反 检
法
复查
替
查
代
神经专科检查
手法正确
注意技巧
准确选择辅助检查（1）
➢颞叶后部肿瘤或血管病
视辐射上部受损，出现两 眼对侧视野的同向下象限盲 （g）
➢顶叶肿瘤或血管病
5. 枕叶视中枢损害
视觉传导径路及各部位损伤表现
一侧枕叶视皮质中枢局限性 病变，可出现对侧象限盲
一侧枕叶视中枢完全损害， 可引起对侧偏盲，但偏盲侧对 光反射存在，有黄斑回避现象 （h）
枕叶视中枢刺激性损害，可 使对侧视野出现闪光型幻视
⑤外伤性：明确外伤史。
⑥肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。
⑦遗传性：儿童或青春期起病，部分成年
期发病。
⑧发育异常：
脊
柱ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
裂
分析诊断（五）
（1）局限性病变：如面神经麻痹. （2）多灶性病变：如MS、多发性脑梗死. （3）弥漫性病变：如ADEM、MS、GBS、代
谢性脑病等。
（4）系统性病变：MND、SCD、遗传性共
但声音却越来越小 多想在烛光中晚餐
但却越来越难以下咽 我只能停下来
动也动不了，甚至睁不开眼 我期待着每一次日出 我害怕夜晚的到来 —那时，我会象向日葵一样，
无力抬头。
周围神经（1）
周围性：
颅神经 核性 核上性 核间性 核下性
周围神经（2）
周围神经：根性、丛性、神经干、末梢性
周围神经（3）
周围神经病变：
上、下、内直肌，下斜肌，上睑提肌
海绵窦外侧壁
眶上裂 （一般内脏运动纤维）睫状神经节
睫状肌，瞳孔括约肌
光反射径路
光线 视网膜 视神经 视交叉
视束
传导径路 上任何一处 损害均可引 起瞳孔光反 射消失和瞳 孔散大
瞳孔括约肌 节后纤维 睫状神经节 动眼神经
上丘臂
双侧E-W核
上丘
中脑顶盖前区
对光反射通路
动眼神经损伤（1）
神经系统疾病诊断分析
医生职业特点
高 尚—— 救死扶伤 高风险—— 生命关天 高透支—— 夜班、加班 高操作—— 熟练工种 高智商—— 活到老，学到老 高被告—— 对医师期望值过高
医生是俗人, 不是神仙
神经病学特点
疾病的复杂性 症状的多样性 诊断的依赖性 工作的风险性 疾病的难治性
正确诊断
枕叶前部受损引起视觉失认
➢多见于脑梗死、枕叶出血或 肿瘤压迫等
视乳头水肿
正常眼底
视乳头水肿
视神经萎缩
定义：外侧膝状体以前的视神经纤维、神经节细胞
及其轴索因各种疾病所致的传导功能障碍。
原发性：视N直接受压
继发性：视乳头水肿
眼外肌及其作用方向
动眼神经
动眼神经核（一般躯体运动纤维）
动眼神经
脚间窝
动眼神经副核 （一般内脏运动纤维）
椭圆囊、球囊和壶腹 周围突
双极细胞（Ⅰ级神经元） 前庭神经 中枢突
前庭神经核群（Ⅱ级神经元）
（内侧核、上核和脊髓核） 外侧核
部分纤维
内侧纵束
前庭脊髓束
眼球运动神经核
绒球小结叶
同侧前角细胞
上颈髓
调节眼球及颈肌反射性活动 调节躯体平衡
前庭神经传导径路
椭圆囊、球囊、壶腹嵴 （蜗）螺旋器（毛细胞）
前庭蜗神经
张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳 性；基底节病变所产生的手足徐动症等。
Hypertonía
Hyperreflexia
Babinski
神经系统损害症状（2）
刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。
神经系统损害症状（3）
断联休克症状：
指中枢神经系统局部发生急性严重损害 时，引起在功能上与受损部位有密切联 系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑 休克、脊髓休克等。
2、除了面神经核下部和舌下神经只受
对侧核上纤维支配外，几乎所有颅 神经运动核受双侧核上纤维支配。
嗅神经
视神经（1）
视神经的 行程和功能
视网膜视杆、视 锥细胞-节细胞的 中枢突-视神经 （特殊躯体感觉 纤维）-视交叉视束-间脑。
1. 视神经损害
同侧视力下降或全盲
➢常由视神经本身病变、受压迫 或高颅压引起
双 侧 面 瘫
内耳螺旋器（Corti器）毛细胞 周围突
双极神经元（Ⅰ级神经元）
蜗神经 中枢突 蜗神经前后核（Ⅱ级神经元）
经斜方体
一部分在同侧上行，
至对侧
形成外侧丘系
Ⅲ级神经元
四叠体的下丘 （听反射中枢）
内侧膝状体 听辐射
颞横回皮质听觉中枢
蜗神经传导径路
（二）前庭神经（vestibular nerve）
动眼神经损伤： 可致提上睑肌、 上直肌、内直 肌、下直肌、 下斜肌瘫痪； 出现上睑下垂、 瞳孔斜向外下 方及瞳孔扩大， 对光反射消失 等症状
动眼神经损伤（2）
动脉瘤
糖尿病性
动眼神经损伤（3）
滑车神经
滑车神经核（一般躯体运动纤维）
海绵窦外侧壁
眶上裂
下丘下方 上斜肌
绕大脑脚前行
右侧滑车神经麻痹
向下看困难 除上视外，各向均有 复视 平视时，患侧眼球位 置稍偏上 患眼内收时，眼球位 置稍偏上 头部歪向患侧时，患 侧眼球位置更偏上 头部歪向对侧肩部， 使患侧眼球位置得以 改善
舌神经
鼓索
泪腺
岩大神经
耳部皮肤面肌本体感觉
面肌
茎乳孔
枕肌、耳周围肌、二腹肌后腹、茎突舌骨肌
面神经核损害 周围性面神经麻痹，病变在脑桥。 常见于脑干肿瘤及血管病
膝状神经节损害 周围性面神经麻痹，舌前2/3味觉障碍及泪腺、
唾液腺分泌障碍（鼓索受累），可伴有听觉过 敏（镫骨肌支受累）；亨特（Hunt）综合征， 见于膝状神经节带状疱疹病毒感染
3. 视束损害
一侧视束损害出现 双眼对侧视野同向性 偏盲，偏盲侧瞳孔直 接对光反射消失 ➢常见于颞叶肿瘤向 内侧压迫时（d）
视觉传导径路及各部位损伤表现
4. 视辐射损害
视觉传导径路及各部位损伤表现
视辐射全部受损，出现 两眼对侧视野的同向偏盲 （e）
➢病变累及内囊后肢
视辐射下部损害，出现两 眼对侧视野的同向上象限盲 （f）
感觉、运动和自主神经障碍，为下运动神经元瘫。
桡神经麻痹
尺神经麻痹
正中神经麻痹
中 枢 部 分（1）
中枢性：
脑部：①脑实质(皮质、
脑干、小脑)
②脑膜
脊髓：①上界和下界
②髓内或髓外
③硬膜内或硬
膜外
中 枢 部 分（2）
脊髓病变：截瘫或四肢
瘫，传导束性感觉障碍， 大小便功能障碍。
脑干病变：交叉性瘫痪。
肌肉病变症状和表现
肌肉病变：肌萎缩、肌无力、肌痛、假
性肥大、肌强直等，无感觉障碍。
翼状肩 面肩肱型肌营养不良症
肌肉病变症状和表现
腓 肠 肌 假 性 肥 大
Gower’s征
Standing from supine position
神经肌肉接头
多想在清风中奔跑 但脚步却越来越慢
多想在阳光下歌唱
2、压迫眶上孔、眶下孔或颏孔时，可 以诱发患支分布区的疼痛，借此有 助于诊断。
中枢性和周围性感觉障碍
面神经（1）
面神经核 特殊内脏运动纤维
上泌涎核 一般内脏运动纤维
三叉神经脊束核 一般躯体感觉纤维
孤束核 特殊内脏感觉纤维（味觉）
面神经
延髓脑桥沟外侧 （小脑中脚下缘）
内耳门
经面神经管
舌前2/3味觉 下颌下神经节 下颌下腺、舌下腺
展神经
展神经核 躯体运动纤维 展神经
经海绵窦、眶上裂
外直肌
延髓脑桥沟中部出脑
损伤后出现内斜视
展神经损伤
眼球外展不能 眼球内斜 同向性复视 头部常转向 病侧
动眼、滑车、外展神经麻痹
损害症状:眼睑下垂、复视.
体征:①上睑下垂； ②眼球固定； ③瞳孔散大； ④对光反射消失。