乳腺癌常用生物学指标
Cathepsin-D CA153 CerbB-2 ER PR
病理学检查
空心针穿刺活检 敏感度80％～90％，肿瘤越大，敏 感度越高，>2.5cm者效果更理想。
术中冰冻诊断
准确性高，几乎无假阳性，可观 察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生 病变鉴别。
1cm以上肿瘤可做冰冻，<1cm者尽 量做石蜡诊断，以免破坏标本。
病因因素
• 女性 • 年龄增长:20岁以后发病率迅速上升，45~50
岁较高 • 发病年龄小的乳腺癌家族史 • 月经初潮年龄小、停经晚、高龄生头胎子女 • 长期激素替代治疗 • 继往做过胸壁治疗性放疗 • 良性增殖性乳腺疾病 • BRCA1和BRCA2基因变异
病因因素
• 口服避孕药 • 高脂饮食 • 大量饮酒 • 肥胖 • 长期抽烟 • 卵巢功能稳乱
• 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定
• 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转
移率。
辅助化疗
• 除预后极好：DCIS，T<1cm、淋巴பைடு நூலகம்阴性、组织学分级I级 • T>1cm术后化疗都受益 • 常用化疗方案
CMF、FEC、 TP、NEP
• 含蒽环类方案优于CMF
• 含紫杉醇的方案优势仍未得到共识（晚期病人优势）
芳香化酶抑制剂
• 药物：氨鲁米特（Aminnoglutethimide） 兰他龙（Lentalon） 来曲唑（Letrozole Femara） 瑞宁得（Anastrozole） 依西美坦（Exemestane）
生物反应调节剂 (曲妥珠单抗)
与化疗策略结合
术前诱导化疗
• 降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳
手术的比例。Bonadonna 对165例>3cm的病人进行术前 3～4周期化疗，RR70％，81％实施了保乳手术。
• 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人
的腋窝淋巴结病理阴性的比例比接受辅助化疗组高37％。 M.D.Anderson 的研究也证明23％的局部进展期病人的腋 窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病理 阴性。
年；正常表达组6～7年 • HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏
感。但对阿霉素敏感。 • HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。
Herceptin
• 人源Anti－HER2抗体（5％鼠源） • 单药有效率15～20％ • 应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性） • 与化疗联合效果良好
－协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 －迭加作用：阿霉素、紫杉醇 －拮抗作用：5－FU • Taxotere＋Herceptin治疗MBC有效率45～65％ • 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛、
家族聚集性
家属一级亲属中有乳腺癌 者，其发生乳腺癌的危险性较 正常人群高2～3倍，危险性 又与家属成员中乳腺癌发生年 龄及是否患双侧乳腺癌有关。
乳腺癌症状
• 乳腺肿块：最常见 • 乳腺疼痛 • 乳头溢液：浆液性、水样和
乳汁样溢液较为常见 • 乳头改变：扁平、回缩、凹
陷 • 乳房皮肤改变：酒窝症、橘
较好）
绝经后<10％，不如其它内分泌药 物
抗雌激素药物
• 三苯氧胺（ Tamoxifen） 与雌二醇竞争受体形成的
Tam－受体复合物可以降低癌细胞的活性作用，使肿瘤 细胞停滞于G1期，减少S期比例。 • 适应证：ER阳性的病人
ER阳性的病人有效率50～70％ ER阴性的病人有效率5～10％ • 副作用：血栓形成 约3％ 子宫内膜癌 约0.5％ 短时间恶心和潮热，一过性血小板减少
恶心。
乳腺癌内分泌治疗
绝经的定义
既往做过双卵巢切除术 年龄≥60岁 年龄＜60岁，停经12月或以上，未做化疗，未服他 莫昔芬、托瑞米芬或行卵巢功能抑制治疗，FSH及 雌二醇在绝经后范围内 年龄＜60岁，正在服他莫昔芬或托瑞米芬，FSH及 雌二醇水平在绝经后范围内
注：不可能把服用LH-RH激动剂或抑制剂归于绝经状态。对 于绝经前化疗患者，停经并不是绝经的可靠指征
外科治疗
• 20世纪初期出现了增加清扫内乳淋巴结的扩 大根治术
• 50年代由于对乳腺癌认识的改变出现了改良 根治术
• 70年代后放疗和化疗的长足进步使保留乳房 而又根治乳腺癌的保乳手术进入临床
• 90年代又引进前哨淋巴结活检概念
乳腺癌的手术治疗
• 乳腺癌根治术( Halsted)将整个患侧乳腺 连同癌瘤周围至少5cm公分宽的皮肤、乳腺 周围脂肪组织、胸肌、筋膜、锁骨下所有 脂肪组织、和淋巴结整块切除，适用于 ⅠⅡ乳癌。
内分泌治疗的分类
• 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺、 垂体
放疗 照射双侧卵巢 • 药物治疗：竞争性治疗
添加性治疗 抑制性治疗
乳腺癌内分泌治疗的依据
• 激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕、 雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可保 留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细胞 的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激素 是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳腺 癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的E2 水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要降 低或消除体内雌激素水平。
乳房肉瘤（Breast sarcoma）
• 较少见。常见50岁以 上，表现为乳房肿块， 体积可较大但界限较 清楚，皮肤表面可有 扩张的静脉, 血行 转移为主，淋巴结转 移少见。
• 治疗：单纯乳房切除。
乳腺癌的治疗
治疗原则
• 尽早实施手术，辅以化疗、放疗、激素、 免疫等措施的综合治疗。
手术-首选 化学药物治疗(chemotherapy) 内分泌治疗(endocrinotherapy) 放射治疗(radiotherapy)
保乳手术已日趋成熟
• 70年代至80年代初是过热 • 80年代后期经历了反思和低落 • 90年代逐步成熟 • 应该成为早期乳腺癌的首选治疗方
法
保乳
• 适应证：
• 禁忌证：
–早期乳腺癌
–多发性病灶
–部分Ⅱa期病例
–新辅助化疗后 肿块小于2cm者
–中央区病灶 –乳房体积过小
保留皮肤乳腺切除术
前哨淋巴结活检
钼靶X片 B超 MRI PET ECT
乳腺癌生物学检测
肿瘤标志物 定义:肿瘤发生和增殖过程中，由肿瘤细胞
合成释放或宿主对癌细胞反应性物质。 两类: 肿瘤所产生特异性物质，特异性标志物。
组织类型相似而性质不同的肿瘤发生时， 含量有较大的变化，称肿瘤辅助标志物。 理想的肿瘤标志物(TM)：特异性强、敏感性好
我国乳腺癌的发病状况
五个最： ▪发病率增长最快：每年以3-4%的速度增长； ▪死亡率增长速度最快：已占妇女癌症死亡第一位； ▪治疗水平最低：I期乳腺癌不超过20%，美国达80%； ▪对普查的认识最差：大部分为有症状后才去医院求治； ▪医药费用占比例最高：微小乳腺癌平均2万元/人，中 晚 期乳腺癌平均20万元/人。
现代乳腺癌治疗观念
• 乳腺癌是一种以局部表现为主的全身系 统性疾病
• 受体内多种因素的影响 • 其治疗应包括全身和局部两部分 • 局部治疗的过分扩大并不能进一步改善
治疗效果
目前的对策
• 合理使用综合治疗方法 • 在保证现有治疗效果前提下尽可能
减少创伤 • 尽可能实施个体化方案 • 创造生理、心理双重康复的条件
• 乳腺癌的扩大根治术(Margottini) ：在根 治术的基础上同时切除第2、3、4肋软骨和 相应的肋间肌。适用于2-3期。
乳腺癌的手术治疗
• 乳腺癌的改良根治术(Fisher)：单纯乳 腺切除，同时作腋窝淋巴结清扫，术中 保留胸肌。适用于腋窝无或仅有少数尚 能推动的淋巴结者
• 保乳手术：做象限切除或局部扩大切除 加腋窝清扫术。术后必须辅助放、化疗。
3、乳管内乳头状瘤
多发于40-50岁的妇女。多发于大导管近乳头 膨大的部分。瘤体小，易出血。唯一的症状是 乳头可有溢出性血性液体。体检有时在乳晕区 可触及肿快。质地软，可推动。压迫肿快时候 可有乳头溢液。X-线乳腺管造影、溢液细胞学 检查有利于诊断。
浆细胞性乳腺炎
乳腺组织的无菌性炎症，以浆细胞浸润为 主。60%呈急性炎症表现，肿快大时可成桔 皮样观。 40%呈慢性炎症改变，表现为乳 晕旁肿快，边界不清，可有皮肤粘连和乳 头凹陷。 急性期抗炎有效，但肿快可仍有， 须手术治疗。
芳香化酶抑制剂 1
• 芳香化酶：是细胞色素P－450酶的一种，是绝 经后妇女体内出产生雌激素的关键酶。该酶广 泛存在于卵巢、肝、肌肉、脂肪和肿瘤组织中， 催化雄烯二酮和睾丸酮等雄性激素转化成雌二 醇和雌酮。
• 绝经后妇女的雌激素70％以上来自肾上腺产生 的雄激素前体经芳香化酶作用而生成。芳香化 酶抑制剂能阻断95～98％的芳香化酶活性，从 而降低体内雌激素水平。其降低水平与肾上腺 切除术相同，因此，芳香化酶抑制剂又称 “ 药物肾上腺切除”。
• 目的：
减低远处转移率
• 适应症： >1cm肿瘤
• 方式 ： 新辅助
辅助
姑息
乳腺癌辅助化疗的进展
1970s 非蒽环类的联合化疗CMF
1980s 1990s 2000s
含蒽环类方案
联合化疗: AC, FAC, AVCMF, FEC, CEF 序贯和替代治疗
紫杉类 (泰素/多西他赛)
序贯治疗: A T C or AC T 联合化疗: TA, TAC
激素类药物的作用
卵巢 肿瘤 肝脏、肌肉 脂肪
垂体
雌激素 受体
芳香化酶
雄 激(肾上腺) 素
GnRH类似物
肿瘤细胞
三苯氧胺
甲孕酮 芳香化酶抑制剂
（肝 还原酶）
LH－RH类似物
• 与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促 黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌， 从而使雌激素水平降低。