事件
潜在的 组织缺陷
错误诱因
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人总是会犯错的 —— 导致人犯错的两个因素：
Why ?????
熟悉度—— 知之、会之、记之…… 关注度—— 注意力、冷静、精神状态……
但是：


任何人都不可能什么都懂，都会，都记得清楚。 任何人都不可能永远保持警醒状态。
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先生，情况很棘 手„„这是尖端的点火 系统，一触即发。昨晚
——《安全文化》(INSAG-4)
电站为何要建在地 震带上呢？抗震等 级够吗？
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改善人员行为的益处
改善人员行为，对我们意味着什么？
提升工作和家庭两方面的知识与技能
减少个人失误，返工率和安全事件（无论工作 或家庭）
——工作中的事件和事故可减少55-93％
工作绩效得以提升（更巧妙，更快，更经济） 鼓舞士气，增加工作自豪感
十大陷阱对工作 状态有何影响？
30
时间压力
失误诱因 表现
Top Ten Traps
#1
时间过紧
缺乏耐心－似是而非 一心二用
•焦虑 •心事重重 •没食欲 •心脏搏动快 •犯细小的技能型失误
例如：匆忙出门忘带钥匙
06 视频：《线杆作业》
13
二、人因失误理论基础
2个事件模型 3种失误类型 10大人因陷阱
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人与物双系列系统模型
从人和物两个系列考虑而避免 事故是常规的预防思路。
不安全状态
管 理 缺 欠 不安全动作
起 因 物
物
施 害 物
事 故
行为人
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James Reason事件模型
屏障缺陷
价值观 & 信念 价值观 & 信念
Work Environment
Distractions / Interruptions Changes / Departure from routine Confusing displays / controls Work-arounds / OOS instrumentation Hidden system responses Unexpected equipment conditions Lack of alternative indication Personality conflicts
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行为表现实例
失误类型是根据个人及其精神状态划分，而不是取决 于活动本身。究竟是铸成失误还是避免失误，都与我 们的精神状态息息相关。
后果的严重性并不体现在失误的类型上（单纯技能型 失误造成的后果不亚于复杂的知识型失误） 。
知识型行为失误的可能性最大而技能型行为失误的可 能性最小。 防范措施（或纠正行动）的有效性需与具体行为模式 紧密结合（如：技能型、规则型、知识型）。
关 注 度
百分之一的失误率
( 应用防人因工具，可以减少人因失误 ! )
规则型失误
千分之一的失误率
技能型失误
Low
Low
熟悉度
High
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人因失误类型
• •
小结
Skill-Based Error -- inadequate performance of tasks well within our skill that we know well and perform often. 技能型失误－在我们的能力范围之内，也是我们熟悉的、经常性的工作， 却表现不佳
• •
Rule-Based Error -- inadequate performance of tasks within the available rules accumulated through experience, training or provided in written instructions. 规则型失误－有根据经验、培训或书面指令积累而成的程序，却表现不佳
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DNMC人因事件类型分布
（2006年至2009年1季度，共121起 ）
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10大人因失误陷阱
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Common Error Precursors 常见错误先兆
Task Demands
Time pressure (in a hurry) High workload (memory requirements) Interpretation requirements (Vague) Repetitive actions / Monotony Irreversible actions Simultaneous, multiple tasks Unclear goals, roles, or responsibilities Lack of or unclear standards
鲍勃的妻子刚跟他分手， 您知道，他的心思根本 不在这上面。
18
3种人因失误类型
19
人因失误类型
十分之一的失误率 High
Knowledge-Based Error
关 注 度
百分之一的失误率
Rule-Based Error
千分之一的失误率
Low
Skill-Based Error
Low
熟悉度
High
人总是会犯错的。
可能发生失误的情境是可以预测、控制和防范的。 个人行为受到组织、制度和管理水平的深刻影响。 如果正确的行为得以传授、实践、鼓励和强化，组织 可望取得高水平的人因绩效。 通过理解和监测前兆信号，以及应用从过去的问题和 事件中学到的经验和教训，不期望发生的事件可以得 到避免。

9
除了所谓“上帝的旨意”这种不可抗力以外，核电厂 发生的任何问题在某种程度上都来源于人因失误。 然而人的心智在探测和消除潜在问题方面是十分有效 的，这一点对安全有着积极作用。 正因为如此，每个人都肩负着重要的安全责任。
45个
16个
主控室监视导致的。
人因失效 74%
6
Even the Best People Make Mistakes
01 视频 ：《助人为乐》
Events can be predicted
02 视频：《地坑》 03 视频：《墙壁钻孔》
7
What will happen?
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
8
人员行为哲学


Remember: ―We don’t know what we don’t know!‖ 记住：“我们无知于自己的无知！” Example DNMC 7.10事件
减少知识型失误的工具——不确定或不安全时停下来！
23
人因失误类型
如果我们无视于警戒信号， 就会遇到麻烦！
十分之一的失误率 High
知识型失误
05 Video Example 《交通规则.mpeg》
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知识型失误
Knowledge-Based Error
我们无章可循（如第一次从事某项工作，猜测，判断是非）
有意识地做决定时，没有或不清楚有没有“程序”做参考 由于没有具体的程序可遵从，需要我们运用逻辑思维或是自行分析
我们必须运用基本原理和综合理解
Human Nature
Stress Complacency / Overconfidence st 1 Day Back to Work ½ Hour After Waking or Meal Assumptions Habit patterns Limited short-term memory Mind set (intentions)
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技能型失误
Skill-Based Error 技能型失误：“日常环境中的日常工 作” 失误发生在熟悉的环境、熟悉的工作中
无意识的行为—疏忽或是过失 资深员工从事自己的专业工作或是非常老道 的工作时所犯的失误
04 Video Example 《熟能生糗.mpeg》
减少技能型失误，请使用STAR
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人因失误的10大陷阱
1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确 10. 工作压力过重
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
– Key Words: ―Routine task in a familiar environment, no decision making involved‖ – 关键字：“熟悉的环境中的日常工作，无须作出任何决策”
Unintentional Actions – Unintentional Errors无意识的行为－过失 Intentional Actions – Unintentional Errors有意识的行为－过错
Individual Capabilities
Unfamiliarity with task / First time Imprecise communication habits Lack of knowledge (mental model) New technique not used before Lack of proficiency; Inexperience Indistinct problem-solving skills “Can do” attitude for crucial task Illness or fatigue; general health
降低营运成本，提高激励奖
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我应该怎么做？
•理解减少失误的原则&实际运用
•积极运用减少失误的方法 •帮助同事&强化减少失误的方法
识别人因失误陷阱， 不掉入人因陷阱，