时间压力
失误诱因
表现 • 焦虑
• 时间过紧 • 缺乏耐心－似是而非 • 一心二用 •改变原计划 •受同事压力工作加快
Top Ten Traps
#1
• 心事重重 • 没食欲
• 心脏搏动快
• 犯细小的技能型失误
• 避免使人感到不舒适的环境
环境干扰
失误诱因
•持续受到干扰或影响
Top Ten Traps
屏障模式
个人屏障 制度屏障 组织屏障
管理屏障
优秀的守门员
• 良好地训练
工作环境
管理技能&能力
• 高的预期目标
工作过程
程序 • 规则 • 核对清单 • 手册和参考资料 • 着装管理
•
• 现场监督到位
• 身体素质好 • 使用专用工具 • 与教练和队员良好的 配合 • 善于总结个人失误 • 善于吸取他人经验与 教训
• _____________________
• _____________________
• _____________________
工作压力重
失误诱因 • 时间压力 •干扰过多 •任务繁重 •监督不力 •聘期不确定 • 漠然 表现
Top Ten Traps
#10
•情绪化 •长期旷工 •经常抱怨 •工作之后精疲力 竭 • 经常犯病 • 忘记细枝末节 • 失去动力
不确定或不安全 时…停下来
当我们清楚自己有疑问…或我们已经 超出了制度范围
超出了程序 超出了计划
停下来
并分析
不确定的时候别继续…停下来！
当“我们无知于自己的无知时” … 或我们已经： 过于自信 S TOP 停下来并分析
（1） 弄懂工作程序
严 谨 的 工 作 方 法 （2） 按程序办事
（3） 对意外情况保持警惕

不恰当地运用工作程序、工作经验、操作规程或作业 过程为了走捷径而产生的失误。 程序型失误的三大类有： 运用有问题的程序； 不正确使用程序； 有程序不使用。

知识型失误（1/10）
无章可循（如第一次从事某项工作时，采取猜测，判断是非）

决定做某项事时，当事人不清楚有没有“程序”而 盲目行事 由于没有具体的程序可遵从，且不能正确运用逻辑 思维进行分析,如何进行工作
良好的沟通
我们应该运用哪些方法使沟通更准确？
• 沟通时问两个问题澄清疑点。 • 沟通时使用“沟通三要素”
我们何时用这些方法？
• 只要信息的传递或接收对行为产生影响或负面影响时； • 当我们需要清晰、准确的交流时，如使用无线电进行交流
时。
互 相 交 流 工 作
（1）从他人处获取信息 （2）向他人传达信息 （3）无论是正常状态或异常 情况皆汇报工作结果，并做 书面记录 （4）正确填写工作日志和工 作单 （5）提出新的安全建议
过于自信通常会导致
自满 不必要的冒险 目光短浅 过于自信的典型特征有...
我们一直都做得很好 • 这事好办，我闭着眼都能做 • 我们是专家，他们可不懂 • 这就跟以前的一样 • 几秒钟就可以搞定
•
沟通不准确
失误诱因
•环境差（噪音/
Top Ten Traps
#9
表现
干扰
•因沟通有误导致不必要的工
） •不澄清接收的信息 •信息渠道选择错误 •口头、书面沟通能力 欠缺
运用质疑三部曲实现质疑的态度
审查信息来源 与我的工作相关吗？ 来源可靠、准确吗？ 信息有没有疑点？
1.
自我确认信息（内审） 合理吗？ 我的期望是什么？ 与过去的经验和其他相关信息吻合吗？
2.
独立证实信息 我能从一个独立、可靠的渠道获得对信息的确认和支持吗？
3.
质 疑 的 工 作 态 度
（1）我了解这项工作任务吗？ （2） 我的责任是什么？ （3） 我的工作和安全的关系如何？ （4）我具备完成任务的必要技能吗？ （5）与我相关的其他人的责任是什么？ （6）有什么异常情况？ （7） 我是否需要帮助？ （8） 什么地方可能会出错？ （9）出现失误会造成什么后果？ （10） 应该怎样防止失误？ （11） 万一出现故障，我该怎么办？
（4） 出现问题停下来思考
（5） 必要时，请求帮助
（6） 追求纪律性、时间性 和条理性 （7） 谨慎小心工作 （8） 切忌贪图省事走捷径
互教互助
发扬强有力的互助作用和团队精神 我们应该使用哪些方法？ • 相互审查 • 共同讨论 • 经验反馈和指导（由资深员工提供的在岗 培训) • 来自同伴的正面压力（如，遵守规定、程 序和管理标准） • 互教互学
头一次工作时的人因失误率 （1994年，43起因头一次工作产生的人因失误）
~ 700 % 头一次工作 (有时间压力)
对应人因失误几率
~ 400 % 头一次工作 (无时间压力) 100 %
常规任务的底线
状况
休假后第一个工作日
失误诱因 • 周末 • 长假 •
Top Ten Traps
#5
表现
忘记细节 • 感到沉闷 • 反应迟缓 • 记忆力下降
指令不准确的例子
提供的指令
应当如何阐明呢？ • _____________________
•“沿此路前进几公里” • “如果遇到任何问题，请与相 关人士联系” • “小心插入垫片以防出现问题 ” • “ 需要些集成块”
• _____________________
• _____________________
作 •误导他人 •使用信息不一致或有缺失 误读、误解、误译信息
沟通不准确的例子
提供的指令 “使用电力行业标准” “将电源从１段 切至 2段 ” 其他电站的实例？
我们应如何予以澄清?
• _____________________
• _____________________
• _____________________
一、怎样才能最大限度地减少或避免这些人因造成的 安全事件呢？
（一）、按照人的行为哲学来正确地对待和处置
• 首先必须认识到人总是会犯错误的（大小而言）。
• 应该正确认识到可能失误工况是能够预见、控制和避 免的。 • 个人行为很大程度上受环境、制度和管理水平的影响 。
• 鼓励、传授、强化正确行为，个人的行为就能得到进 一步的提高。
醒来、餐后半小时
失误诱因
• 醒来、餐后半小时
Top Ten Traps
#6
表现
• 忘记细节
• 食品 • 睡眠
• 感到沉闷
• 反应迟缓
• 记忆力下降
指令含糊或有误
失误诱因 表现 与经验不一致
Top Ten Traps
#7
• 不使用程序
•无视程序失误
与其他文件不一致
•依赖未经证实的文件
与现行标准和导则不一致
Top Ten Traps
#3
•不关心他人
•任务分配不均
•精疲力竭
•生理疲劳
• 工作编排缺乏可行性
•情绪化
面临新情况
失误诱因
•新工作 表现
Top Ten Traps
#4
•不熟悉细节 •不了解规章制度
•距此前已有6个月以上
• 没有此项工作经验
•不知道从何处获取信息
•没有认识到问题
• 与从未合作过的人共事

人因失误的10大陷阱
1. 时间压力 2. 环境干扰 3. 任务繁重 4. 面临新情况 5. 休假后第一个工作日 6. 醒来、餐后半小时 7. 指令含糊或有误 8. 过于自信 9. 沟通不准确 10. 工作压力过重
Top Ten Traps 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
• 工作班团结 • 向家庭一样相互关心 •有好的计划和适当的 工作空间 • 不断改进和丰富自己 知识 •注意吸取有益影响 •有良好的安全防护装 置或设施
• 好的战略规划 • 新的管理理念与技 术 • 建立企业文化。并 不断丰富和发展本企 业文化 •高度责任心与休养
对失误和可能失误工况的预防、监测、纠正
如何防范
人因失误
根据国家安全生产监督总局的统计， 一、安全生产 - 人因失误的代价 2005 年全国发生一次死亡 10人以上特大事故 美国专家曾对 1990 – 1999年十年间的安全事件作过统 计: 起，死亡3009人。全国发生一次死亡30 132 1、每年有10万人死于医疗失误、诊断失误和手术失误 人以上特别重大事故17起，死亡1200人。这 2、每年有4万6千人因驾驶员失误而受重伤甚至死亡 给人民生命财产造成了重大损害，也给我国 国际形象造成了负面影响。有上百万人的家 3、15％-20％的企业收入削减通常是由于决策失误造成的 庭因为安全生产事故遭受不幸，每天有2800 4、80％的飞行事故是机长失误造成 个家庭遭到安全生产事故的沉重打击。这些 事件中绝大多数是人因失误所造成。触目惊 5、核电站报告的事故中75％都是人因失误造成 心的数字呼唤着我们要避免和遏制人因失误 造成的安全事件。
• 理解并追踪历史事件同时吸取历史上重大事故教训， 就能避免重复性的安全事件发生。
（二）、用屏障模式分析和阻断人因失误引起 的不安全事件
重大事件 管理屏障 组织屏障 制度屏障
(工作过程) (工作环境)
“纵深防御模式”
个人屏障
个人失误包括
•知识 /技能欠缺 •经验不足
始发事件
组织的潜在不足 包括 •,程序编写低劣 •工作过程屏障失效 / 不存在 •管理不善
• _____________________
• _____________________
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过于自信
失误诱因
•
Top Ten Traps
#8
表现 • 想当然