六、术后镇痛
有助于术后并发症的防治和术后康复，要纠正一些错 误的观念，如老年人痛觉降低、不能耐受阿片制剂等。 （一）术后镇痛方式和药物选择 、轻、中等程度疼痛缓解用对乙酰氨基酚，。注意胃肠 道、肾功能和血小板等不良反应 、重度疼痛可选用阿片类，半衰期短的有吗啡，不宜将 哌替啶作为一线药。预防阿片类不良反应 、阿片制剂给药方式：可根据病情、疼痛程度和医疗条 件选用。注意呼吸和镇静抑制程度 （二）掌握老年病人的药代特点、生理变化、并存症
结语
1、实际年龄不是手术的反指征 2、死亡率均较中青年高，近年均有降低，实际年龄不
是重要的危险因素 3、麻醉方式不是重要的危险因素 4、术前重要器官系统的功能，有无并存病、手术大小、
急症手术、围术期血流动力学稳定，术后并发症的 防治等均为重要因素 5、加强围术期监测，及时进行术中、术后并发症防治 及麻醉管理，重视术后护理
明显的室性心律失常，室上性心律失常而室率不能控制
中危（心源性死亡<） 、轻度心绞痛 、心肌梗死病史或波异常 、代偿性心衰或有心衰史 、糖尿病（胰岛素依赖型） 、肾功能不全
低危（心源性死亡<） 、高龄 、示左室肥大、左束支传导阻滞、异常 、非窦性心律（房颤） 、心脏功能差（不能上楼） 、脑血管意外史 、不能控制的高血压
、神经原减少，脑血流和脑氧代谢下降 、对麻醉药需要量减少 、与初始分布容量下降，镇痛药、巴比妥类
用量仅为岁的
三、与老年人相关的疾病
（一）中枢神经系统异常 、神经异常，记忆减退，认知或智力下降，运动
障碍，感觉减退，自主神经不平衡 、精神障碍 ，巴金森病、抑郁症、老年痴呆和谵
妄
（二）植物神经系统异常 、维持内环境稳态减弱、迟缓，压力受体反应
7. 自行穿衣、进食、上厕所
所
8. 室内或室外散步
3. 4.
室内或室外散步 步行 平路，作轻便家务 如揩灰、洗碗等
9.
步行 平路，作轻便家务如
揩灰、洗碗等
5.
能上、层或登小山坡
10. 以上 能上、层或登小山坡
评估：优良 以上，中等；差以下，相当于 男岁,静息状态下氧耗量
美国（）决定可否手术的八项顺序
手术危险性评估
高危
中危
急症大手术
动脉内膜剥脱术
心脏瓣膜手术
头颈部手术
大血管手术
胸腔手术
长时间手术（<） 腹腔手术
大量失液和失血
大关节置换术
低危 内腔镜手术 白内障手术 乳房手术 电休克治疗 体表手术 前列腺活检
表 心功能状态用代谢当量 （ )评估
1.
静息时无不适
6. 静息时无不适
2.
自行穿衣、进食、上厕
率，排空延迟 、药物血浆浓度下降迟缓，半衰期延长
示单次给药后，老年和青年药物血浆和脑内内浓度的曲线（老 年血浆浓度曲线较青年高，初起因容积分布较小，随后因药物 代谢较慢，老年人脑对药物较敏感，药物作用时间延长）
表 老年和青年各药的半衰期
药物
青年
老年
芬太尼 阿芬太尼 地西泮 咪达唑仑 维库溴胺
(四)中枢神经系统
、第步 全身情况较好或低危病人（年龄<岁，正常，无心律失常， 脑血管疾病及尚未控制的高血压）：①<：对高危手术病人需进 一步检查，无心肌缺血者可施行手术，反之，则作冠脉造影及内 科治疗。②>，可施行手术。
、第步 符合条件进入第条，可以施行手术。
小结
）决定手术的因素: ①急症或择期手术；②心脏危险 因素；③内科治疗或史，需进一步检查或治疗； ④全身耐受情况（）；⑤手术危险性（范围大小， 时间长短及出血多少）
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减弱，体温调节减退。 、体位性低血压和昏厥，易发热、中暑或体温
过低
（三）心血管系统异常 、动脉弹性降低，收缩压剧增，左心室肥厚，对
β受体反应下降，窦房结自律性减退 、高血压症、冠心病、充血性心衰以及房室传导
阻滞或其他心律失常
（四）呼吸系统异常 、从鼻腔至终末枝气管变狭、硬化、肺泡弹性回缩
减退、肺实质变厚，下降，不合，低氧血症 、颈动脉体和主动脉体对高碳酸血症和低氧血症敏
）推迟手术的因素：①高危预测因素或伴有全身耐 受力差的中危预测因素的病人；②低危预测因素 全身耐受力较差的病人；③中危预测因素全身耐 受力中等重危手术的病人
五、围术期并发症的防治
（一）死亡率 、危险因素①急症手术。②胸腹部。③并存病。④白蛋
白的水平 、降低死亡率①避免急症手术。②改善营养，术前及早
、术后谵妄的防治：①术前评估注意病人的精神状态。 ②术中维持循环平稳，充分供氧，维持电介质平衡。 ③避免使用抗胆碱能药。④术后良好镇痛，慎用中 枢神经抑制药、氨茶碱，半衰期短的药优于长的药 物。⑤确诊后，为控制谵妄可口服或肌注氟哌啶醇， 直止症状控制。出现昏迷，保持呼吸道通畅，建立 良好的呼吸和循环
、第步 心脏病人急症非心脏手术经必要准备可立即实施， 但选择性手术应进入第步评估。
、第步 在年内施行过的病人，应判断其有否复发及心肌 缺血症状，若无则可施行手术，否则进入第步评估。
、第步 最近冠心病病情评估，冠状动脉造影及应激试验 证明无心肌缺血可施行手术。如有心肌缺血或未经上 述检查则进入第、步评估。
（二）心血管和植物神经系统 、心肌纤维化致弹性减退、心肌肥厚、心室舒张和充
盈减少、、、射血分数、氧输送（）等均减少 、动脉硬化，升高，血压升高 、静脉弹性减退，顺应性下降，容量相对不足
、动脉硬化尤其是主动脉弓，压力感受器调节血压、 心率功能减退
、窦房结功能减退 、副交感神经系统张力、β受体反应下降 、左房、肺血管充盈增加，引起肺充血。 、心室舒张功能减退
（四）其他 、肾重量减少约,功能性肾小球减少，肾血流量下降，
肾小球滤过率下降，肾功能减退 、肝重量减少，肝血流也减少 、体温调节机制减退，易致高热和低温
三、药代和药效的差别
（一）血浆蛋白结合减少 、白蛋白含量减少，蛋白质量下降，两种以上药物同时
使用时，能影响麻醉药与蛋白结合 、与蛋白结合减少，导致游离药物水平上升，促进药物
、预防措施：①手术要求选择麻醉方式。无特殊麻醉方 式选用。②选用短效药物，减少用量，减少用药种类。 ③防止低氧血症和高碳酸血症。④维持血流动力学稳 定。⑤良好的术后镇痛，加强术后护理和治疗
、术后谵妄发生率为，为短暂的精神障碍，术后第 一、二天，夜晚症状加重
、危险因素①心脏手术中低灌流、气栓或血块栓子 形成。②骨科手术时的脂肪栓子。③抗胆碱能药。 ④巴比妥类和苯二氮卓类药。⑤围术期发生低氧 血症、低碳酸血症和败血症
神经系统疾病史和吸咽史等。②急症、Ⅲ、Ⅳ 病人体能差者。③胸腹手术、主动脉阻断手术 、有上述危险因素与无以上因素者心肺并发症发生 率为：
（四）神经系统并发症
、术后认知障碍发生率术后一周为，术后个月为，但非 手术者一周为，而个月为
、危险因素为：①年龄。②麻醉时间。③文化程度。④ 次手术。⑤术后感染。⑥肺部并发症。⑦术前神经系 统疾病。
、第步 高危病人已行冠脉造影及内科治疗，应进一步了 解病情轻重程度及治疗情况，如未造影或内科治疗者， 应推迟手术，并进行检查治疗，改善高危病人全身情 况。
、第步 中危病人进入第步，低危病人进入第步。
、第步 中危病人有心绞痛和心肌梗死、心衰病史、糖尿病或肾衰病 史，则应根据全身耐受情况评定：①<的全身情况较差的病人， 应进一步检查，如运动试验和同位素测定，阴性者可行手术，阳 性者行冠脉造影和进一步内科治疗。②>，全身情况较好的病人， 中危和低危病人可施行手术，高危应进一步检查、评估和治疗。
作用于脑 、老年人脑与血浆药物浓度差异比青年人小
（二）身体组成改变 、骨骼肌减少，脂肪增加，血容量下降 、麻醉药进入血浆浓度老年人比青年高，脂溶性高药
物易潴留在脂肪内，排泄推迟，作用时间延长，半 衰期明显延长
（三）肝肾功能减退 、肝、肾功能减退，岁开始每年 、肾血流下降伴肾小球功能减少，肾小球滤过
、骨髓生成下降，细胞功能减退，自身抗体增加，又因 营养和维生素摄入下降，发生贫血、自身免疫疾病
、老年是癌肿发病最明显的危险因子
四、麻醉前评估
（一）美国（）围术期心血管危险性评估 表 围术期心血管高危因素 高危（心源性死亡>） 、不稳定型冠状动脉综合征：心肌梗死，不稳定型或严重心绞
痛 、失代偿心衰及严重心律失常：重度房室传导阻滞及心脏病伴
（三）呼吸系统 、肋骨、胸骨、肋软骨变性。胸廓弹性减少，呼吸肌实质弹性组织减少，肺顺应
性下降 、肺活量（）减小，残余气量增加 、下降 、肺泡弹性回缩减退，通气灌流不合，肺血流减少，下
降，岁时下降至± 、缺氧性肺血管收缩（）反射 、对高碳酸血症和低氧血症的通气反应减弱
老年病人麻醉
前言
年底上海市统计资料，>岁以上，占人口总数的，而岁 以上为
年 > 岁以上将达到。>岁上，一次以上手术治疗 美国讯，>岁以上占人口，每年二千五百万例次手术中，
占，约占总医疗费的，达亿美元 ，仁济手术总数例，老年>岁例，占
一、解剖和生理的特点
（一）神经系统 、脑平均重量和神经原减少，神经原减少 、神经原缩小，密度减少 、脑血流下降，脑灌流减少，脑氧代谢下降 、神经递质和受体减少 、精神神经系统功能减退
治疗并存病，改善全身状况，做好术前准备。③术后 继续进行评估和治疗
（二）心血管并发症 、>岁发生率为，<岁仅 、术前有心脏病者，发生率达 、>岁非心脏手术中，发生率为，与麻醉方式关
系不大，维持血流动力学平稳，术前心血管的 治疗和准备
（三）呼吸系统并发症 、>在岁其发生率为 、危险因素有：①术前有充血性心衰史，冠心病史、
感性下降 、肺气肿、慢性肺阻塞性病（）、呼吸困难和低氧
血症
（五）其他 、血清肌酐和尿素氮上升，肾衰和电介质紊乱。 、前列腺肥大、尿道失禁或潴留；阴道和尿道粘膜