麻醉前病情评估与准备
• 心血管系统：心肌梗死、冠心病、高血压、充血性心衰、严重 心律失常、瓣膜病等
• 呼吸系统：吸烟、肥胖、POCD等原有呼吸疾病 • 中枢神经系统：脑卒中、帕金森、老年痴呆等 • 糖尿病：血糖控制及并发症防治 • 抗凝治疗：华法林、低分子肝素、普通肝素、阿司匹林 • 骨关节病变：本身引起体位和麻醉操作困难及治疗药物作用 • 营养及电解质情况：血红蛋白、白蛋白、血钾、血容量等
手术种类与类型
老年生理及药理特点
生理特点
药理特点
呼吸、循环系统
药代动力学
神经系统
药效动力学
身体成分和解剖改变 吸入麻醉药
பைடு நூலகம்
消化系统与肝脏
静脉麻醉药
肾脏与内分泌系统
阿片类药物
基础代谢和体温调节 局部麻醉药
凝血和抗凝系统
肌肉松弛药
心血管系统
• 动脉硬化，心脏舒张功能降低和收缩压（和脉压）升 高，心室肥厚和射血时间延长
• 心肌松弛减慢和心室肥厚，心室充盈减慢（心房收缩 尤显重要）
• 静脉血管容积缩小、压力感受器反射性减弱（交感↑、 副交感、压力感受器敏感性、β-受体↓）
• 最大心率反应随年龄而降低、每博量无明显变化 • 窦房结自律性降低、房性心律失常增多 • 最大氧耗量下降，冠脉贮备下降
呼吸系统
中枢神经系统
• 残气量、闭合气量和功能残 气量渐进性增加；肺活量、 FEV1逐渐降低
内分泌系统
• 糖耐量降低，肾素、醛固酮降低，甲状 腺功能降低
• ACTH、皮质醇正常分泌（中等程度应 激），偶尔围术期皮质功能不全
基础代谢和 • 甲状腺功能减退和交感神经活性下降 体温调节 • 基础代谢和体温调节功能减退
凝血和抗 凝系统
• 血栓形成、凝血功能亢进（血管内皮损 伤、血小板改变、血浆纤维蛋白原含量 升高、抗凝减弱、血液流变性改变
全身麻醉
• 麻醉完全、便于呼吸管理、确保供氧 • 注意药物选择与使用剂量及其残余作用
处善相没 理，对有 各及，绝 种早镇对 意发痛只 外现完有
术中管理
一般原则
围术期并发症发生率增加，不同麻醉方法或药物间无显 著差异，管理尤为重要
脏器储备功能下降，麻醉药物治疗指数下降，个体差异 显著且不可预测，密切监测，备好急救应对措施
其他
• 心脑血管疾病、代谢紊乱、营养不良、骨关节炎、内分泌疾病等
术后常见并发症
呼吸系统
• 呼吸抑制、呼吸道梗阻、反流误吸、感染、呼吸衰竭 • 药物残余作用、疼痛刺激、电解质紊乱、免疫力低下、分泌物增多、
麻醉处理及选择
麻醉选择
• 生理干扰小、能迅速恢复生理功能的麻醉方法 • 病人（机体状态、意愿）、手术（类型、术者水平）、麻醉
（技术和设备）综合考虑
局部麻醉
• 全身干扰小，早期活动有助于减少深静脉血栓和肺部并发症 • 易发生局麻药中毒，小剂量、最低有效浓度
椎管内麻醉
• 操作难度增加，起效快、扩散广、作用时间延长 • 注意减量和平面控制，加强监测尤其呼吸、循环
肾脏
血浆肌酐清除率下降 电解质排除、浓缩与稀释功能下降 经肾排泄药物能力降低
加强水电解质监测 及时调整药物剂量 避免肾毒性药物
肝脏和消化系统
肝脏体积和血流量减少，肝功能降低，药物代谢能力 减弱
胃肠道血流降低，排空延迟，肠蠕动减弱，胃酸减少
快速代谢药物维持量降低，代谢缓慢药物主要受肝功 能本身影响
术后认知功能障碍（POCD）
非心脏大手术术后，25~40%老年人，10%成年人，出 院时或出院后3个月内发生
持续POCD主要高危因素：高龄、低等教育、脑血管意 外病史、出院时已发生
发生原因不清，有人提出认知储备低下易于发生，麻醉 方式并不影响？低血压？缺氧？
并存老年病病人麻醉管理
痴呆
• 持续性渐进性认知功能障碍，AΒ肽异常生成和沉积有关 • 避免术前应用镇静和中枢性抗胆碱能药物；避免缺氧和低碳酸血症
• 易于扩散、用量宜减少 肌肉松弛药 • 取决于药物自身代谢和药效动力学及老人肌肉衰减
程度和手术要求
• 注意肌松药拮抗时的剂量与不良反应
麻醉前准备及评估
麻醉手术风险因素
•相关并存疾病是围术期严重并发症和病死率主要预期指标 •其次才是增龄引起的功能性减退即生理年龄 •急诊手术、重要体腔内手术、心血管手术
• 严重肝病和慢性疾病→获得性凝血障碍
药理特点
药代动力学特点
• 血浆蛋白尤其白蛋白降低，游离型增多，药效增强 • 肝肾功减退、血容量降低、脂肪含量增加，时间延长
药效动力学特点
• 大脑对药物更敏感（大脑皮质神经元密度、脑血流和脑 耗氧量下降，药量年龄依赖性下降）
• 对不同药物敏感性不同，一般而言兴奋性药物反应性差， 抑制性药物相对敏感，个体差异明显
• 药物不良反应随年龄和配伍用药种类增加而上升
常用麻醉药物作用特点
吸入麻醉药物 • FRC↑→麻醉起效？苏醒？↑ • MAC随年龄增长逐渐降低 静脉麻醉及阿片类药物 • 敏感性增加，初始量、维持量应酌减 • 注意循环减慢可使起效减慢 • 易引起呼吸、循环抑制
局部麻醉药
给减用反
药小时应 密剂间性 切量延增 观减长强 察慢 作
老年患者的麻醉
(Anesthesia of Elder Patient)
概述
人口老 龄化
• 45~59；60~74；75~89；>90 • 2008，1.59亿，12% • >65岁，>50%至少1次手术经历
围术期 特点
• 并发症、死亡率显著高于青壮年 • 用药个体差异大，远期影响较大 • 生理年龄；生理状态和并存疾病；
帕金森病
• 避免使用中枢性抗多巴胺药物 • 症状急性加重时可选用抗胆碱能药物和抗组胺药物 • 咽喉部肌张力障碍，易发生误吸、气道梗阻、喉痉挛，如何预防 • 肌松药反应无异常，麻醉诱导时尤其常用左旋多巴患者循环波动较大，
应行有创监测；心脏兴奋易发生心律失常，慎用氯胺酮和肾上腺素
视觉功能损害
• 视网膜剥脱，避免使用N2O和地氟烷；青光眼禁用东莨菪碱
• 进行性V/Q失调，PaO2降低 • 解剖无效腔增加，气体弥散
能力降低
• 胸壁肌肉僵硬程度逐渐增加， 呼吸肌群逐渐萎缩
• 通气反应、气道保护性反射 降低
• 脑萎缩，神经递质活性降 低，麻醉药敏感性升高， 药物需求量降低
• 周围神经和自主神经退行 性改变，易发生围术期低 血压，但大脑对血压、二 氧化碳和氧反应自主调节 功能保持正常